1
Главная
2
Продукция
Классификация АТХ
Дерево АТХ
Поиск препаратов по форме выпуска
Все препараты
Новые препараты
Поиск препаратов по названию
3
Компания
Производство
Стандарты качества
Исследования и разработки
Карьера
Профсоюз
Развитие компании
4
Пресс-центр
Новости
Специалистам
Пациентам
5
Сотрудничество
Поставщикам
Дистрибьюторам
Контрактное производство
Инвестиции
6
Фармаконадзор
7
Контакты
Руководство
Как с нами связаться?
Электронные обращения
Административные процедуры
РУC
БЕЛ
ENG
Компания
О компании
Развитие компании
Производство
Стандарты качества
Исследования и разработки
Карьера
Профсоюз
Продукция
Поиск препаратов по названию
Новые препараты
Все препараты
Поиск препаратов по форме выпуска
Классификация АТХ
Классификация АТХ (дерево)
Сотрудничество
Поставщикам
Дистрибьюторам
Контрактное производство
Инвестиции
Пресс-центр
Новости
Пациентам
Специалистам
Контакты
Руководство
Контакты
Электронные обращения
Административные процедуры
Фармаконадзор
Главная
Фармаконадзор
Сообщить о проблемах, связанных с применением препарата
Сообщить о проблемах, связанных с применением препарата
Для специалиста системы здравоохранения
Для потребителя
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
Телефон
Должность и место работы
Адрес учреждения
Страна
Инициалы пациента
Номер медицинской карты
Пол пациента
М
Ж
Возраст пациента
Вес пациента
Торговое название подозреваемого лекарственного средства (см. упаковку)
Нарушение функции печени
Да
Нет
Неизвестно
Нарушение функции почек
Да
Нет
Неизвестно
Аллергия (указать на что)
Лечение
Стационарное
Амбулаторное
Самолечение
Первичное обращение
Повторное обращение
Международное непатентованное название
Торговое название
Производитель
Номер серии
Показания к применению
Путь введения
Разовая доза
Кратность введения
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Описание подозреваемой нежелательной реакции
Дата начала нежелательной реакции
Дата окончания нежелательной реакции
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного препарата
Явное улучшение
Нет улучшения
Не отменялось
Неизвестно
Не применимо
Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска
Оценка причинно-следственной связи
Достоверная
Вероятная
Возможная
Сомнительная
Условная
Не подлежащая классификации
Исход нежелательной реакции
Выздоровление без последствий
Улучшение состояния
Выздоровление с последствием
Исход нежелательной реакции
Состояние без изменений
Смерть, возможно связанная с нежелательной реакцией
Смерть возможно, не связанная с нежелательной реакцией
Неизвестен
Предпринятые меры
Без лечения
Снижение дозы подозреваемого лекарственного препарата
Отмена подозреваемого лекарственного препарата
Отмена сопутствующего лечения
Применение медикаментозной терапии
Применение немедикаментозной терапии (в том числе хирургическое вмешательство))
Другое
Предпринятые меры
Лекарственные препараты, применяемые для купирования нежелательной реакции
Критерии отнесения к серьезным нежелательным реакциям
Смерть
Угроза жизни
Инвалидность/нетрудоспособность
Госпитализация или ее продление
Врожденные аномалии
Значимое с медицинской точки зрения событие
Непреднамеренная подозреваемая передача инфекционного агента через лекарственный препарат
Неприменимо
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного препарата
Возобновление нежелательной реакции
Отсутствие нежелательной реакции
Повторно не назначалось
Отсутствие нежелательной реакции при снижении дозы
Неизвестно
Подозреваемый лекарственный препарат применяется в
медицинской практике
клинических испытаниях (номер протокола клинического испытания)
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (привести даты):
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (привести даты):
Анамнестические данные:
Подозреваемые лекарственные взаимодействия:
Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные препараты, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:
Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные препараты, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:
Защита от автоматического заполнения
Отправляя эту форму, вы принимаете нашу политику конфиденциальности и даете солгласие на обработку ваших персональных данных.
ФИО
Возраст
Пол
Контактный телефон
Email
Почтовый адрес
Торговое название подозреваемого лекарственного средства (см. упаковку)
№ серии подозреваемого лекарственного средства (см. упаковку)
Описание случая о нежелательной реакции / отсутствии терапевтической эффективности
Описание случая о нежелательной реакции / отсутствии терапевтической эффективности
Защита от автоматического заполнения
Отправляя эту форму, вы принимаете нашу политику конфиденциальности и даете солгласие на обработку ваших персональных данных.
