Сообщить о проблемах, связанных с применением препарата

1. МЕДИЦИНСКИЙ ИЛИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ РАБОТНИК, СООБЩАЮЩИЙ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) *

Телефон *

Должность и место работы *

Адрес учреждения *

Страна *

2. ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы *

Номер медицинской карты

Пол *

М Ж

Возраст

Вес

Нарушение функции печени

Да Нет Неизвестно

Нарушение функции почек

Да Нет Неизвестно

Аллергия (указать на что)

Лечение

Стационарное Амбулаторное Самолечение

Тип обращения

Первичное обращение Повторное обращение

3. ПОДОЗРЕВАЕМЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ

Международное непатентованное название

Торговое название *

Производитель *

Номер серии *

Показание к применению

Путь введения

Разовая доза

Кратность введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

ДРУГИЕ ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

4. ПОДОЗРЕВАЕМАЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ

Описание подозреваемой нежелательной реакции *

Дата начала нежелательной реакции

Дата окончания нежелательной реакции

Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска

Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного препарата

явное улучшение нет улучшения не отменялось неизвестно не применимо

Оценка причинно-следственной связи

достоверная вероятная возможная сомнительная условная не подлежащая классификации

Исход нежелательной реакции

выздоровление без последствий улучшение состояния выздоровление с последствием состояние без изменений (еще не выздоровел) смерть не связанная с нежелательной реакцией неизвестен

5. ВАЖНАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (привести даты):

Анамнестические данные:

Подозреваемые лекарственные взаимодействия:

Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные препараты, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:

Прикрепить файлы Поддерживаемые форматы: jpg, gif, png, doc, docx, xls, xlsx, pdf

6. МЕРЫ И КРИТЕРИИ

Предпринятые меры

без лечения снижение дозы подозреваемого лекарственного препарата отмена подозреваемого лекарственного препарата отмена сопутствующего лечения применение медикаментозной терапии применение немедикаментозной терапии (в том числе хирургическое вмешательство) другое

Лекарственные препараты, применяемые для купирования нежелательной реакции

Критерии отнесения к серьезным нежелательным реакциям

смерть угроза жизни инвалидность/нетрудоспособность госпитализация или ее продление врожденные аномалии Значимое с медицинской точки зрения событие Непреднамеренная подозреваемая передача инфекционного агента через лекарственный препарат неприменимо

Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного препарата

возобновление нежелательной реакции отсутствие нежелательной реакции повторно не назначалось отсутствие нежелательной реакции при снижении дозы неизвестно

Подозреваемый лекарственный препарат применяется в

медицинской практике клинических испытаниях (номер протокола клинического испытания)

7. КОММЕНТАРИИ И ПРИМЕЧАНИЯ

Дополнительные комментарии и примечания