Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Вориконазол - противогрибковый препарат из группы триазолов. Основной механизм действия данного препарата связан с ингибированием деметилирования 14α-ланостерола, опосредованного грибковым цитохромом Р450, - важнейшего этапа биосинтеза эргостерола. Аккумуляция 14α-метилстеролов коррелирует с последующей потерей эргостерола в клеточной мембране грибков и обуславливает противогрибковую активность вориконазола. Было продемонстрировано, что вориконазол проявляет большую селективность по отношению к цитохром Р450-зависимым энзимам грибков, чем к различным цитохром Р450-зависимым ферментным системам млекопитающих.

Взаимосвязь фармакокинетики и фармакодинамики (ФК/ФД)

В ходе 10 терапевтических исследовании медиана среднего и максимального уровняконцентрации в плазме крови для отдельных испытуемых составила соответственно 2425 нг/мл (межквартильный диапазон 1193 - 4380 нг/мл) и 3742 нг/мг (межквартильный диапазон 2027 - 6302 нг/мл). Положительной взаимосвязи между средней, максимальной или минимальной концентрацией вориконазола в плазме и его эффективностью в ходе терапевтических исследований не выявлено.

ФК/ФД анализ данных клинических исследований выявил положительную связь между уровнем концентрации вориконазола в плазме крови с отклонениями показателей маркеров функции печени, а также с нарушениями зрения.

Микробиология

In vitro вориконазол обладает широким спектром противогрибкового действия, включая противогрибковое действие в отношении видов Candida (включая устойчивые к флуконазолу С. krusei и резистентные штаммы С. gladrata и С. albicans) и обладает фунгицидной активностью в отношении всех изученных видов Aspergillus. Кроме того, вориконазол демонстрирует фунгицидную активность in vitro в отношении патогенной грибковой флоры, включая Scedosporium или Fusarium, которые в ограниченной степени чувствительны к существующим противогрибковым средствам.

Клиническая эффективность (с частичным и полным ответом) была продемонстрирована при инфекциях, вызванных Aspergillius spp., включая A. flavus, A. fumigarus, A. terreus, A. niger, A. nidulans, Candida spp., включая С. albicans, С. glabrata, С. krusei, С. parapsilosis и С. tropicalis и ограниченным числом С. dubliniensis, С. inconspicua и С. guilliermondii, Scedosporium spp., включая S. apiospermum, S. prolificans и Fusarium spp..

Другие грибковые инфекции, при которых применялся препарат (часто с частичным или полным ответом) включали с себя отдельные случаи инфекций, вызванных Alternaria spp., Blastomyces dermatitidis, Blastoschizomyces capitatus, Cladosporium spp., Coccidioides immitis, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans, Exserohilum rostratum, Exophiala spinifera, Fonsecaea pedrosoi, Madurella mycetomatis, Paecilomyces lilacinus, Penicillium spp., включая Р. marneffei, Phialophora richardsiae, Scopulariopsis brevicaulis и Trichosporon spp., включая инфекции, вызванные Т. beigelii.

In vitro продемонстрирована активность вориконазола в отношении клинических штаммов Acremonium spp., Alternaria spp., Bipolaris spp., Cladophialophora spp., Histoplasma capsulatum. Рост большинства штаммов подавлялся при концентрациях вориконазола от 0,05 до 2 мкг/мл.

Была продемонстрирована активность in vitro в отношении следующей патогенной флоры: Curvularia spp. и Sporothrix spp., однако ее клиническая значимость неизвестна.

Пограничные значения

Забор образцов для получения грибковых культур и других соответствующих лабораторных исследований (серологических и гистопатологических) необходимо проводить до начала терапии, чтобы выделить и идентифицировать патогенные микроорганизмы. Лечение может быть начато еще до того, как станут известны результаты культурального и других лабораторных исследований, однако, как только эти результаты станут известны, противоинфекционную терапию следует соответствующим образом скорректировать.

Виды, наиболее часто вызывающие инфекции у человека, включают: С. albicans, С. parapsilosis, С. tropicalis, С. glabrata и С. krusei, все из которых, как правило, демонстрируют минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) вориконазола менее 1 мг/л.

Тем не менее, вориконазол проявляет не одинаковую активность в отношении различных видов грибов рода Candida. В частности, в отношении С. glabrata МИК вориконазола для штаммов, резистентных к флуконазолу пропорционально выше, чем таковые, наблюдаемые для штаммов, чувствительных к флуконазолу. Следовательно, каждый раз необходимо пытаться установить видовую принадлежность грибов рода Candida. Если возможно проведение исследования чувствительности, то можно интерпретировать результаты МИК, используя пограничные значения.

Пограничные значения Европейского комитета по тестированию чувствительности к антимикробным препаратам (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - EUCAST)

Виды грибов рода Candida: Интерпретируемые стандарты для вориконазола в отношении различных видов грибов рода Candida применяются только для тестов, проводимых с использованием стандартного метода микроразведений в бульоне в соответствии с рекомендациями EUCAST, для определения минимальной ингибирующей концентрации (МИК) через 24 часа.

 

Пограничные значения по EUCAST

Виды грибов рода Candida	Пограничное значение МИК (мг/л)
	<S (Чувствительные)	>R (Резистентные)
Candida albicans 1	0,125	0,125
Candida tropicalis 1	0,125	0,125
Candida parapsilosis 1	0,125	0,125
Candida glabrata 2	Недостаточно доказательств
Candida krusei 3	Недостаточно доказательств
Другие Candida spp. 4	Недостаточно доказательств
1 Штаммы со значениями МИК, превышающими пограничное значение для чувствительных штаммов (S) редки, или данная информация не сообщалась. У таких штаммов необходимо повторять идентификацию и исследование чувствительности к антимикробным препаратам и если результат подтверждается, то штаммы отправляют в проверочную лабораторию. 2 В клинических исследования ответ на терапию вориконазолом у пациентов с инфекцией, вызванной С. glabrata был на 21% ниже по сравнению с С. albicans, С. parapsilosis и С. tropicalis. Тем не менее, данный сниженный ответ не коррелировал с повышением МИК. 3 В клинических исследования ответ на терапию вориконазолом у пациентов с инфекцией, вызванной С. krusei был аналогичен С. albicans, С. parapsilosis и С. tropicalis. Тем не менее, поскольку анализ в соответствии с критериями EUCASTпроводился только в 9 случаях, то считается, что в настоящее время имеется недостаточно данных для установки клинического пограничного значения для С. krusei. 4 EUCASTне установил пограничные значения без видовой принадлежности для вориконазола.

Пограничные значения Института клинической лабораторной диагностики и стандартизации (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI)

Пограничные значения по CLSI

Методы исследования чувствительности к препарату

Виды грибов рода Aspergillus и другие мицелиальные грибы: Интерпретируемые критерии по видам грибов рода Aspergillus и другим мицелиальным грибам не установлены.

Виды грибов рода Candida: Интерпретируемые стандарты для вориконазола в отношении различных видов грибов рода Candida применяются только для тестов, проводимых с использованием стандартного метода микроразведений в бульоне М27 в соответствии с рекомендациями Института клинической лабораторной диагностики и стандартизации (CLSI), для определения минимальной ингибирующей концентрации (МИК) через 48 часов или стандартного метода диффузии с использованием дисков М44 для определения диаметров зон через 24 часа.

Техники разведения в бульоне: Для определения минимальных ингибирующих антигрибковых концентраций (МИК) используются  количественные методы. Значения этих МИК дают возможность оценки восприимчивости видов Candida к антигрибковым средствам. Значения МИК следует определять с помощью стандартизированной процедуры основаной на методе разведения (бульона) с использованием стандартизированных концентраций инокулята и стандартизированных концентраций порошка вориконазола. Значения МИК следует интерпретировать в соответствии с критериями, приведенными ниже в таблице.

Диффузионные методики: Количественные методы, которые требуют измерения диаметра зоны, также предоставляют возможность воспроизводимой оценки восприимчивости видов Candida к антигрибковым средствам. Одна из таких стандартизованных методик требует использования стандартизованных концентраций инокулята. Эта методика использует бумажные диски, импрегнированные 1 микрограммом вориконазола для исследования восприимчивости дрожжевых грибков к вориконазолу. Критерии интерпретации метода диффузии дисков также представлены ниже в таблице.

 

Критерии интерпретации восприимчивости к вориконазолу

	Метод разведения в бульоне через 48 часов (МИК в мкг/мл)			Метод диффузии с дисками (диаметр зоны в мм)
	Чувствительные (S)	Дозозависимая чувствительность (S-DD)	Резистентные (R)	Чувствительные (S)	Дозозависимая чувствительность (S-DD)	Резистентные (R)
Вориконазол	≤1,0	2,0	≥4,0	≥17	14-16	≤13

Примечание: Показаны пограничные значения (мкг/мл) для вориконазола в отношении видов Candida. Если значения МИК измеряют с помощью шкалы, что дает результаты, выпадающие между категориями, то для интерпретации используется следующая более высокая категория. Таким образом, штамм со значением МИК вориконазола 1,5 мкг/мл будет относиться к категории S-DD.

 

Категория чувствительности предполагает, что штаммы ингибируются обычно достигаемыми концентрациями исследуемого антигрибкового средства при использовании рекомендованной дозы для данной локализации инфекции. Категория дозозависимой чувствительности предполагает, что инфекция, вызванная штаммом, может быть соответствующим образом пролечена в тех участках тела, где лекарственные средства физиологически концентрируются, или при использовании высоких доз лекарственного средства. Категория резистентности предполагает, что штаммы не ингибируются обычно достигаемыми концентрациями лекарственного средства при обычных схемах дозирования и клиническая эффективность средства в отношении штамма не была достоверно продемонстрирована в исследованиях по лечению.

Контроль качества

Стандартизованные методики исследования чувствительности требуют использования микроорганизмов для контроля качества с целью осуществления контроля над техническими аспектами методик исследования. Стандартный порошок вориконазола и диски с 1 мкг должны обеспечивать диапазон значений, отмеченный в таблице ниже.

ПРИМЕЧАНИЕ: Микроорганизмы для контроля качества - это особые штаммы микроорганизмов с внутренними биологическими свойствами, относящимися к механизмам резистентности и их генетической экспрессии для грибков; специальные штаммы, используемые для микробиологического контроля, которые не имеют клинической значимости.

 

Допустимые диапазоны контроля качества вориконазола для использования при валидации результатов исследования чувствительности

Штамм КК	Метод разведения в бульоне (МИК в мкг/мл)		Метод диффузии с дисками (диаметр зоны в мм) через 24 часа
	Через 24 часа	Через 48 часов
Candida parapsilosis АТСС 22019	0,016-0,12	0,03-125	28-37
Candida krusei АТСС 6258	0,06-0,5	0,12-1,0	16-25
Candida albicans АТСС 90028	*	*	31-42

* Диапазоны контроля качества не были установлены для данной комбинации штамм/антигрибковое средство из-за ее выраженной вариабельности между лабораториями в период проведения исследований контроля качества.

АТСС - это зарегистрированная торговая марка Американской коллекции типов культур.

 

Клинический опыт

В данном разделе положительным результатом считается частичный или полный ответ на лечение.

Инфекции, вызванные Aspergillus - эффективность у пациентов, страдающих аспергиллезом, при неблагоприятном прогнозе

В ходе исследований in vitro вориконазол продемонстрировал фунгицидную активность в отношении Aspergillus spp.. В ходе открытого рандомизированного многоцентрового исследования на 227 пациентах с ослабленным иммунитетом, получавших вориконазол в течение 12 недель, была продемонстрирована эффективность терап ии и увеличение выживаемости при первичной терапии острого инвазивного аспергиллеза вориконазолом по сравнению с традиционно применяемым в данном случае амфотерицином В. Вориконазол назначался внутривенно в нагрузочной дозе 6 мг/кг каждые 12 часов в течение первых 24 часов с последующим переходом на поддерживающую дозу 4 мг/кг каждые 12 часов минимум в течение семи дней. После чего лечение могло продолжаться с применением пероральной лекарственной формы в дозе 200 мг каждые 12 часов. Медиана продолжительности в/в терапии вориконазолом составила 10 дней (в диапазоне 2-85 дней). После в/в терапии вориконазолом медиана продолжительности пероральной терапии вориконазолом составила 76 дней (в диапазоне 2-232 дней).

При употреблении вориконазола общий удовлетворительный ответ (полное или частичное разрешение всех характерных симптомов, признаков, отклонений от нормы показателей рентгенографии/бронхоскопии) был получен у 53% пациентов, получавших вориконазол по сравнению с 31% пациентов, получавших препарат сравнения. 84-дневный показатель выживаемости для вориконазола был статистически значимо выше, чем таковой для препарата сравнения. Клинически и статистически значимая польза была выше для вориконазола по таким параметрам как «время до наступления смерти» и «время до прекращения приема вследствие токсичности препарата».

Данное исследование подтвердило результаты более раннего исследования с проспективным дизайном, в котором был отмечен положительный результат у пациентов с факторами риска плохого прогноза, включая больных с болезнью «трансплантат против хозяина» и, в частности, страдающих церебральными инфекциями (как правило, в 100% случаях заканчивающимися летальным исходом).

Исследования включали случаи церебрального аспергиллеза, аспергиллеза синусов, аспергиллеза легких и диссеминированного аспергиллеза у пациентов, перенесших пересадку костного мозга и паренхиматозных органов, страдающих злокачественными заболеваниями крови, раком и СПИДом.

Тяжелые инвазивные инфекции, вызванные Candida - эффективность у пациентов без нейтропении

Эффективность вориконазола по сравнению со схемой применения амфотерицина с последующим использованием флуконазола для первичного лечения кандидемии была продемонстрирована в открытом сравнительном исследовании. Триста семьдесят (370) пациентов без нейтропении с документально подтвержденной кандидемией (положительная культура крови и клинические признаки инфекции) были включены в исследование, из них 248 пациентов получали лечение вориконазолом. Исследуемая группа включала тяжелобольных пациентов, на момент включения приблизительно 50% пациентов находились в отделениях интенсивной терапии и 40% на искусственной вентиляции легких. Медиана продолжительности лечения составляла 15 дней в обеих группах лечения. Успешный результат (разрешение/улучшение всех клинических признаков и симптомов инфекции, отрицательные культуры крови на Candida, биоптаты инфицированных глубоких тканей отрицательны на Candida) был отмечен у 41% пациентов в обеих группах лечения спустя 12 недель после окончания терапии (EOT).

В этом анализе, пациенты, которых не оценивали через 12 недель после EOT, расценивались как неуспешный результат. Согласно результатам вторичного анализа, при котором сравнивали показатели ответа на момент последнего наблюдения, наиболее значимого для оценки пациента (EOT, или 2, 6, или 12 недель спустя EOT), вориконазол и схема терапии амфотерицином В с последующим назначением флуконазола имели значения показателей ответа на лечение соответственно 65% и 71% .

Тяжелые резистентные инфекции, вызванные Candida

В исследовании участвовало 55 пациентов, страдающих тяжелыми рефрактерными системными инфекциями, вызванными Candida (включая кандидемию, диссеминированные или другие инвазивные кандидозы), предыдущая терапия которых другими противогрибковыми препаратами, в частности флуконазолом, оказалась неэффективной. Положительный ответ на терапию был зафиксирован у 24 пациентов (у 15 больных - полный ответ, у 9 - частичный). В случае с флуконазол-резистентными инфекциями, вызванными видами, не относящимися к видам Albicans, успешный исход отмечался у 3/3 пациентов с С. krusei (полный ответ) и 6/8 пациентов с С. glabrata (у 5 пациентов - полный ответ и у 1 - частичный). Данные о клинической эффективности были подтверждены данными ограниченной чувствительности.

Другая тяжелая патогенная грибковая флора

Вориконазол продемонстрировал эффективность в отношении следующей редкой патогенной грибковой флоры:

Виды Scedosporium: положительный ответ на терапию вориконазолом был зафиксирован у 16 из 28 пациентов (55%) с инфекцией, вызванной S. apiospermum, и у 2 из 7 пациентов (29%), с инфекцией, вызванной S. prolificans. Кроме того, положительный ответ был зафиксирован у 1 из 3 пациентов с инфекциями, вызванными несколькими видами микроорганизмов.

Виды Fusarium: у 7 из 17 пациентов (41%) был зафиксирован положительный ответ на терапию вориконазолом. Из этих 7 пациентов у 3 была офтальмологическая инфекция, у 1 - синусит и у 3 -диссеминированная инфекция. Кроме того, еще 4 пациента с фузариозом страдали инфекциями, вызванными несколькими видами микроорганизмов, у 2 из них был зафиксирован положительный результат.

Большинство пациентов с перечисленными выше редкими заболеваниям, получавшие вориконазол, ранее не переносили или были резистентны к предшествовавшей противогрибковой терапии.

Первичная профилактика инвазивных грибковых инфекций - эффективность у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) без наличия подтвержденной или подозреваемой инвазивной грибковой инфекции (ИГИ) в анамнезе

Сравнение вориконазола с итраконазолом в качестве средства первичной профилактики проводилось в открытом, сравнительном, многоцентровом исследовании у взрослых и подростков реципиентов аллогенных ТГСК без наличия подтвержденной или подозреваемой ИГИ в анамнезе. Успешный результат определялся, как способность продолжить профилактический прием исследуемого лекарственного средства в течение 100 дней после ТГСК (без прекращения > 14 дней) и выживаемость без подтвержденной или предполагаемой ИГИ в течение 180 дней после ТГСК. Модифицированная популяция пациентов, рандомизированных на получение лечения (MITT), включала 465 реципиентов аллогенных ТГСК с миелоаблативным режимом кондиционирования (58%) или с режимом кондиционирования пониженной интенсивности (42%). Профилактика исследуемым лекарственным средством начиналась сразу же после ТГСК: 224 пациента получали вориконазол и 241 - итраконазол. Медиана продолжительности профилактики исследуемым лекарственным средством в популяции MITTсоставила 96 дней для вориконазола и 68 дней для итраконазола.

Частота успешного результата составляла 48,7% (109/224) для вориконазола и 33,2% (80/241) для итраконазола (р < 0,01). Доля пациентов, которые смогли продолжить профилактику вориконазолом в течение 100 дней после ТГСК, составила 53,6% (120/224) по сравнению с 39,0% (94/241) для итраконазола (р<0,01). Подтвержденная или подозреваемая ИГИ развилась у 1,3% (3/224) пациентов в группе вориконазола и у 2,1% (5/241) пациентов в группе итраконазола в течение 180 дней после ТГСК. Частота выживаемости на 180 день составила 82,1% (184/224) vs81,7% (197/241) и в 1 год - 74,1% (166/224) vs68,9% (166/241) для вориконазола и итраконазола соответственно.

Вторичная профилактика ИГИ - эффективность у реципиентов ТГСК с наличием подтвержденной или подозреваемой ИГИ в анамнезе

Исследование вориконазола в качестве средства вторичной профилактики проводилось в открытом, несравнительном, многоцентровом исследовании у взрослых реципиентов аллогенной ТГСК с наличием подтвержденной или подозреваемой ИГИ в анамнезе. Первичной конечной точкой служила частота развития подтвержденной или подозреваемой ИГИ в течение первого года после ТГСК. Популяция MITTвключала 40 пациентов с ИГИ в анамнезе (31 пациент с аспергиллезом, 5 - с кандидозом и 4 - с другой ИГИ). Медиана продолжительности профилактики исследуемым лекарственным средством в популяции MITTсоставила 95,5 дней.

Подтвержденная или подозреваемая ИГИ развилась у 7,5% (3/40) пациентов в течение первого года после ТГСК, включая один случай кандидемии, один - сцедоспориоза (оба случая представляли собой рецидив ИГИ) и один - зигомикоза. Частота выживаемости на 180 день составила 80,0% (32/40) и в 1 год - 70,0% (28/40).

Длительность терапии

Наличие лекарственных форм вориконазола для внутривенного и перорального применения позволяет обеспечить гибкий подход к лечению пациентов и дает возможность при необходимости длительно применять препарат. В клинических исследованиях 714 пациентов принимали терапию вориконазолом более чем 12 недель, из них 155 участников получали вориконазол более 6 месяцев.

Клинические исследования у детей

61 пациент в возрасте от 9 месяцев до 15 лет, имевший установленную или подозреваемую инвазивную грибковую инфекцию, получал вориконазол. Из них 34 пациента были в возрасте от 2 до 12 лет и 20 пациентов - в возрасте 12-15 лет. У большинства (57/61) пациентов был предшествовавший опыт неудачной противогрибковой терапии. Терапевтическое исследование включало 5 пациентов в возрасте 12-15 лет, остальные пациенты получали вориконазол в рамках благотворительных программ. Испытуемые страдали злокачественными заболеваниями крови и апластической анемией (27 пациентов) и хроническим гранулематозом (14 пациентов). Наиболее часто встречающейся грибковой инфекцией был аспергиллез (43/61; 70 %).

Клинические исследования по оценке интервала QT

С целью оценки влияния препарата на интервал QТ было проведено перекрестное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование однократного применения у здоровых добровольцев с пероральным использованием трех дозировок вориконазола и кетоконазола. Плацебо-скорректированное среднее максимальное удлинение QTcот исходного уровня после приема 800, 1200 и 1600 мг вориконазола составило 5,1, 4,8 и 8,2 мсек соответственно и 7,0 мсек для кетоконазола, использованного в дозе 800 мг. Ни у одного из пациентов в обеих группах не отмечалось удлинения интервала QTc> 60 мсек от исходного уровня. Ни у одного из пациентов не отмечалось удлинения интервала более чем возможно клинически значимое пороговое значение, составляющее 500 мсек.

Фармакокинетика

Фармакокинетика вориконазола была исследована на здоровых добровольцах, отдельных категориях и пациентах. При пероральном приеме вориконазола в дозе 200 мг или 300 мг дважды в сутки в течение 14 дней пациентами с риском развития аспергиллеза (в основном больные со злокачественными новообразованиями лимфоидной или кроветворной ткани) исследованные фармакокинетические параметры, такие как скорость и стойкость абсорбции, кумуляция и не линейная фармакокинетика, были такими же, как и у здоровых добровольцев.

Фармакокинетика вориконазола является нелинейной за счет насыщения его метаболизма. При увеличении дозы наблюдается более чем пропорциональное увеличение воздействия. Было установлено, что в среднем при увеличении пероральной дозы с 200 мг до 300 мг дважды в сутки, отмечается увеличение воздействия (AUCτ) в 2,5 раза. Пероральная поддерживающая доза 200 мг (или 100 мг для пациентов массой тела менее 40 кг) достигает воздействия вориконазола, сходного с действием дозы 3 мг/кг в/в. А пероральная поддерживающая доза 300 мг (или 150 мг для пациентов массой менее 40 кг) достигает воздействия, сходного с действием дозы 4 мг/кг в/в (см. таблицу ниже).

 

Фармакокинетические параметры вориконазола у взрослых, получавших различные режимы дозирования

Средняя геометрическая (CV%) а	6 мг/кг в/в (нагрузочная доза)	3 мг/кг в/в каждые 12 ч	4 мг/кг в/в каждые 12 ч	400 мг перорально (нагрузочная доза)	200 мг перорально каждые 12 ч	300 мг перорально каждые 12 ч
n	35	23	40	17	48	16
AUC12 (мкг·ч/мл)	13,9 (32)	13,7 (53)	36,5 (56)	9,31 (38)	12,7 (86)	34,0 (53)
Cmax (мкг/мл)	3,13 (20)	3,03 (25)	5,21 (35)	2,30 (19)	2,27 (55)	4,74 (35)
Cmin (мкг/мл)	--	0,46 (97)	1,73 (74)	--	0,46 (120)	1,63 (79)

^а - Параметры оценивали на основании некомпартментального анализа из 4 фармакокинетических исследований.

AUC₁₂ = площадь под кривой в течение 12 часов приема препарата, C_max = максимальная концентрация в плазме, C_min = минимальная концентрация в плазме.

 

При применении внутривенной или пероральной нагрузочной дозы уровень концентрации препарата в плазме крови в течение первых 24 часов достигает стационарного состояния (например, 6 мг/кг в/в каждые 12 часов в 1 день с последующим применением дозы 3 мг/кг в/в каждые 12 часов; 400 мг перорально каждые 12 часов в 1 день с последующим применением дозы 200 мг перорально каждые 12 часов). В случае если не используется нагрузочная доза препарата, у большинства испытуемых уровень концентрации вориконазола в плазме крови при неоднократном применении дважды в сутки достигал стационарного состояния на 6-й день терапии.

Абсорбция

При пероральном применении вориконазол быстро и практически полностью абсорбируется, причем максимальная концентрация в плазме крови (С_max) достигается в течение 1-2 часов после приема препарата. Биодоступность вориконазола после перорального приема составляет 96%. Была установлена биоэквивалентность между таблетками по 200 мг и пероральной суспензией 40 мг/мл при назначении нагрузочной дозы, составляющей 400 мг каждые 12 часов, с последующим назначением поддерживающей дозы, составляющей 200 мг каждые 12 часов. При неоднократном приеме вориконазола вместе с пищей, содержащей высокое количество жиров, значения C_max и AUC_τснижаются соответственно на 34% и 24% при применении в виде таблеток и соответственно на 58% и 37% при применении препарата в виде пероральной суспензии.

Изменения рН в желудке не влияет на абсорбцию вориконазола.

Распределение

Расчетный объем распределения вориконазола в равновесном состоянии составляет 4,6 л/кг, что указывает на активное распределение препарата в тканях. Связывание с белками плазмы составляет 58%.

Образцы цереброспинальной жидкости, взятые у 8 пациентов в рамках благотворительной программы, показали определяемую концентрацию вориконазола у всех испытуемых.

Метаболизм

Исследования in vitro показали, что вориконазол метаболизируется изоферментами печеночного цитохрома Р450, CYP2C19, CYP2C9 и CYP3A4.

В фармакокинетике вориконазола имеются значительные индивидуальные различия.

В исследованиях in vivo показано, что CYP2C19 играет ключевую роль в метаболизме вориконазола. Данный фермент характеризуется генетическим полиморфизмом. Например, у 15-20 % представителей азиатской расы потенциально обладают слабым метаболизмом. У европейцев и чернокожих распространенность слабого метаболизма составляет 3-5%. Исследования, проводившиеся на здоровых представителях европейской расы и японцах, показали, что у испытуемых со слабым метаболизмом экспозиция вориконазола (AUC_τ) в среднем в 4 раза выше, чем у испытуемых с гомозиготным выраженным метаболизмом. У испытуемых с гетерозиготным выраженным метаболизмом экспозиция вориконазола в среднем в 2 раза выше, чем у испытуемых с гомозиготным выраженным метаболизмом.

Главным метаболитом вориконазола является N-оксид, который составляет 72% меченных радиоактивным изотопом метаболитов, циркулирующих в плазме крови. Данный метаболит обладает минимальным противогрибковым действием и не вносит свой вклад в общую эффективность вориконазола.

Выведение

Вориконазол выводится посредством метаболизма в печени, менее 2% дозы выводится с мочой в неизмененном виде.

После неоднократного внутривенного применения меченной радиоактивным изотопом дозы вориконазола с мочой выводится приблизительно 80% радиоактивности. После неоднократного перорального приема меченной радиоактивным изотопом дозы вориконазола с мочой выводится 83% радиоактивности. Как при пероральном, так и при внутривенном применении большая часть радиоактивности (>94%) выводится в течение первых 96 часов.

Период полувыведения вориконазола зависит от дозы и после перорального приема в дозе 200 мг составляет приблизительно 6 часов. Поскольку фармакокинетика препарата носит не линейный характер, период полувыведения не позволяет предсказать кумуляцию или выделение вориконазола.

Отдельные группы пациентов

Пациенты с почечной недостаточностью:В ходе исследования однократного перорального приема препарата в дозе 200 мг у пациентов со здоровыми почками и почечной недостаточностью от легкой (клиренс креатинина 41-60 мл/мин) до тяжелой степени (клиренс креатинина < 20 мл/мин) почечная недостаточность не оказывала значительного влияния на фармакокинетику вориконазола. Связывание вориконазола с белками плазмы крови у испытуемых с различной степенью тяжести почечной недостаточности одинаково.

У пациентов с умеренным или тяжелым нарушением функции почек (уровни креатинина сыворотки ≥220 мкмоль/л (2,5 мг/дл) отмечается аккумуляция внутривенного носителя активного вещества SBECD.

Пациенты с печеночной недостаточностью: После однократного перорального приема препарата в дозе 200 мг значение AUCу испытуемых с циррозом печени легкой или средней степени тяжести (класс тяжести А и В по Чайлд-Пью) было на 223 % выше, чем у испытуемых с нормальной функцией печени. Связывание вориконазола с белками плазмы крови у испытуемых с нарушением функции печени не изменяется.

В исследовании многократного перорального применения в поддерживающей дозе по 100 мг дважды в день значение AUC_τу испытуемых с циррозом печени средней степени тяжести (класс тяжести В по Чайлд-Пью) было таким же, как и у испытуемых с нормальной функцией печени, при назначении по 200 мг препарата дважды в сутки. Данных о фармакокинетике препарата у больных тяжелым циррозом печени (класс тяжести С по Чайлд-Пью) не имеется.

Дети и подростки (< 18 лет): Дозы, рекомендуемые для применения у детей и подростков, основаны на анализе данных популяционной фармакокинетики, полученных у 112 пациентов детского возраста со снижением иммунитета в возрасте от 2 до < 12 лет и у 26 подростков со сниженным иммунитетом в возрасте 12-17 лет. В трех исследованиях по изучению фармакокинетики, в которых препарат применяли многократно внутривенно в дозе 3, 4, 6 и 8 мг/кг дважды в сутки и неоднократно перорально (в виде суспензии) в дозе 4 и 6 мг/кг и 200 мг дважды в сутки. В одном исследовании фармакокинетики, проведенном у подростков, вориконазол применяли внутривенно в нагрузочных дозах 6 мг/кг дважды в сутки в 1 день, с последующим переходом на в/в прием в дозе 4 мг/кг дважды в сутки и пероральный прием таблеток в дозе 300 мг дважды в сутки. По сравнению с взрослыми у детей отмечалась широкая вариабельность параметров.

Сравнение данных популяционной фармакокинетики у детей и взрослых показало, что общее системное воздействие (AUC_τ) у детей после в/в применения вориконазола в нагрузочной дозе 9 мг/кг было сопоставимо таковому у взрослых после в/в применения вориконазола в нагрузочной дозе 6 мг/кг. Общее системное воздействие у детей после в/в применения вориконазола в поддерживающей дозе 4 и 8 мг/кг два раза в сутки было сопоставимо таковому у взрослых после в/в применения вориконазола в дозе 3 и 4 мг/кг два раза в сутки соответственно. Общее системное воздействие (AUC_τ) у детей после перорального применения вориконазола в поддерживающей дозе 9 мг/кг (максимум 350 мг) два раза в сутки было сопоставимо таковому у взрослых после перорального применения вориконазола в дозе 200 мг два раза в сутки. При внутривенном введении 8 мг/кг обеспечит воздействие вориконазола, в 2 раза превышающее воздействие дозы 9 мг/кг при приеме внутрь.

Более высокие поддерживающие дозы при внутривенном введении препарата у пациентов детского возраста по сравнению с взрослыми пациентами отражают более высокую способность к выведению у пациентов детского возраста, вследствие большей величины соотношения массы печени к массе тела.

Тем не менее, пероральная биодоступность у пациентов детского возраста с синдромом мальабсорбции и очень низкой массой тела для своего возраста может быть ограничена. В этом случае рекомендуется внутривенное применение вориконазола.

Воздействие вориконазола у большинства подростков было сопоставимо таковому у взрослых, получающих те же дозы препарата. Тем не менее, у некоторых участников в раннем подростковом периоде с низкой массой тела отмечалось более низкое воздействие вориконазола по сравнению с взрослыми. Вероятно, это обусловлено тем, что уровень метаболизма у данных участников был больше приближен к уровню метаболизма у детей, чем у взрослых. На основании популяционного фармакокинетического анализа подростки в возрасте 12-14 лет с массой тела менее 50 кг должны получать детские дозы препарата.

Лица пожилого возраста: При исследовании неоднократного перорального применения вориконазола у пожилых здоровых мужчин (> 65 лет) значения С_mах и AUC_Tбыли соответственно на 61 % и 86% выше по сравнению с молодыми здоровыми мужчинами (18—45 лет). В ходе того же исследования какой-либо значительной разницы между значениями С_mах и AUC_τу пожилых (> 65 лет) и молодых (18-45 лет) здоровых женщин выявлено не было.

В терапевтических исследованиях никакой коррекции в зависимости от возраста не проводили. Отмечена взаимосвязь между концентрациями препарата в плазме и возрастом. Вместе с тем, профиль безопасности вориконазола у молодых и пожилых пациентов был сходным и, поэтому, нет необходимости в коррекции дозы у пожилых пациентов.

Пол: При исследовании неоднократного перорального приема таблеток вориконазола у молодых здоровых женщин значения С_mах и AUC_τ были соответственно на 83 % и 113 % выше, чем у молодых здоровых мужчин (18-45 лет). В ходе того же исследования какой-либо значительной разницы между значениями С_mах и AUC_τ у пожилых мужчин и женщин (> 65 лет) выявлено не было. В аналогичном исследовании после применения пероральной суспензии среднее значение AUCу здоровых молодых женщин было на 45% выше, чем у здоровых молодых мужчин, тогда как среднее значение С_mах было сравнимо между разными полами. Концентрации вориконазола для плато стационарного состояния (C_min), отмечавшиеся у женщин, получавших таблетки и пероральную суспензию, были соответственно на 100% и 91% выше, чем у мужчин.

В программе клинических исследований коррекции дозы по половому признаку не проводилось. Профиль безопасности и концентрации препарата в плазме у пациентов мужчин и пациентов женщин были одинаковы. Поэтому, необходимость в коррекции дозы в зависимости от пола отсутствует.

Показания к применению

Вориконазол является противогрибковым средством, производным триазола, широкого спектра действия и показан в следующих случаях:

  -  Лечение инвазивного аспергиллеза;

  -  Лечение кандидемии у пациентов, не имеющих нейтропении;

  -  Лечение тяжелых инвазивных инфекций, вызванных Candida (включая C. krusei), устойчивых к лечению флуконазолом;

  -  Лечение кандидоза пищевода;

  -  Лечение тяжелых грибковых инфекций, вызванных Scedosporium spp. и Fusarium spp;

  -  Лечение других тяжелых грибковых инфекций у пациентов с непереносимостью или резистентностью к другим видам лечения;

  -  Профилактика прорывных грибковых инфекций у лихорадящих пациентов с высоким риском (после трансплантации аллогенного костного мозга, пациенты с рецидивом лейкоза);

  -  Профилактика у пациентов с высоким риском развития инвазивных грибковых инфекций, например, у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

Способ применения и дозы

Вориконазол таблетки, покрытые оболочкой, следует принимать как минимум за один час до еды или через один час после еды.

Применение у взрослых

Лечение вориконазолом следует начинать с указанной нагрузочной дозы вориконазола внутривенно, чтобы в первый же день достичь соответствующих концентраций вориконазола вплазме крови. Внутривенное введение следует продолжать минимум 7 дней до перехода на пероральный прием препарата. При улучшении клинического состояния пациента и переносимости лекарственных форм для приема внутрь возможен переход на таблетированную форму вориконазола для приема внутрь. Учитывая высокую биодоступность препарата при приеме внутрь (96%) переход с внутривенного введения на пероральный прием препарата возможен при наличии клинических показаний.

 

В представленной ниже таблице содержатся подробные указания по дозировке препарата:

	Лекарственная форма для приема внутрь а
	Пациенты с массой тела 40 кг и более	Пациенты с массой тела менее 40 кг
Нагрузочная доза по всем показаниям (первые 24 часа)	-	-
Поддерживающая доза (после первых 24 часов)
Профилактика инвазивных грибковых инфекций/Профилактика прорывных инфекций	200 мг каждые 12 часов	100 мг каждые 12 часов
Инвазивный аспергиллез / инфекции, вызванные Scedosporium и Fusarium I Другие тяжелые инфекции, вызванные плесневыми грибками b	200 мг каждые 12 часов	100 мг каждые 12 часов
Кандидемия у пациентов без нейтропении	200 мг каждые 12 часов	100 мг каждые 12 часов
Кандидоз пищевода	200 мг каждые 12 часов	100 мг каждые 12 часов

^a В исследованиях на здоровых добровольцах доза 200 мг перорально каждые 12 часов обеспечивала воздействие (AUC_τ), сходное с дозой 3 мг/кг в/в каждые 12 часов, доза 300 мг перорально каждые 12 часов обеспечивала воздействие (AUC_τ), сходное с дозой 4 мг/кг в/в каждые 12 часов.

^b В основном клиническом исследовании инвазивного аспергиллеза медиана продолжительности в/в терапии вориконазолом составила 10 дней (в диапазоне 2-85 дней). Медиана продолжительности пероральной терапии вориконазолом составила 76 дней (в диапазоне 2-232 дней).

^с В клинических исследованиях пациенты с кандидемией получали 3 мг/кг каждые 12 часов в качестве первичной терапии, тогда как пациенты с другими глубокими поражениями, вызванными Candida, получали 4 мг/кг в качестве неотложной терапии. Соответствующая доза должна быть обоснована тяжестью и характером инфекции.

 

Коррекция режима дозирования

При недостаточной эффективности проводимой терапии, поддерживающая доза препарата при приеме внутрь может быть увеличена с 200 мг каждые 12 часов (аналог дозы 3 мг/кг в/в каждые 12 часов) до 300 мг каждые 12 часов (аналог дозы 4 мг/кг в/в каждые 12 часов). У пациентов с массой тела менее 40 кг доза может быть увеличена со 100 мг до 150 мг внутрь каждые 12 часов.

При непереносимости препарата в такой высокой дозе (т.е. 300 мг внутрь каждые 12 часов) ее снижают поэтапно по 50 мг до достижения дозы 200 мг каждые 12 часов внутрь (или 100 мг каждые 12 часов для пациентов с массой тела менее 40 кг).

При одновременном применении с фенитоином поддерживающую дозу вориконазола для приема внутрь увеличивают с 200 до 400 мг каждые 12 часов (со 100 мг до 200 мг каждые 12 часов у пациентов с массой тела менее 40 кг).

При одновременном применении вориконазола с эфавиренцем поддерживающая доза вориконазола должна быть увеличена до 400 мг каждые 12 часов.

По возможности, следует избегать совместного приема вориконазола с рифабутином. Тем не менее, если комбинация необходима, поддерживающая доза вориконазола может быть увеличена от 200 мг до 350 мг внутрь каждые 12 часов (со 100 мг до 200 мг внутрь каждые 12 часов у пациентов с массой тела менее 40 кг).

Длительность терапии зависит от клинического эффекта и результатов микологического исследования.

Профилактика грибковых инфекций у взрослых и детей

Профилактическое применение вориконазола следует начинать в день трансплантации и можно продолжать в течение 100 суток. Продолжительность приема с целью развития инвазивных грибковых инфекций, что определяется нейтропенией или иммуносупрессией. Продлить профилактический прием вориконазола свыше 180 дней после трансплантации можно только в случае продолжающейся иммуносупрессивной терапии или развития реакции «трансплантат против хозяина» (ТПХ). Безопасность и эффективность при применении вориконазола более 180 дней в клинических исследованиях надлежащим образом не изучалась, необходима тщательная оценка пользы и риска.

Режим дозирования с целью профилактики такой же, как с целью лечения в соответствующих возрастных группах.

Применение у пациентов пожилого возраста

Коррекция дозы препарата у пациентов пожилого возраста не требуется.

Применение у пациентов с почечной недостаточностью

Почечная недостаточность не оказывает влияния на фармакокинетику вориконазола, принимаемого внутрь. Поэтому, у пациентов с почечной недостаточностью от легкой степени тяжести до тяжелой необходимости в коррекции дозы нет.

Применение у пациентов с печеночной недостаточностью

У пациентов с острой печеночной недостаточностью, проявляющейся в повышении маркеров функции печени (АЛТ, ACT), необходимость в коррекции дозы отсутствует. Рекомендуется продолжить контроль маркеров функции печени.

Пациентам с циррозом печени легкой или средней степени тяжести (класс тяжести А и В по Чайлд-Пью) рекомендуется применять вориконазол в стандартной нагрузочной дозе, а поддерживающую дозу препарата уменьшать в два раза.

Применение вориконазола у пациентов с тяжелым хроническим циррозом печени (класс тяжести С по Чайлд-Пью) не изучалось.

При применении вориконазола отмечались случаи повышения маркеров функции печени и появления клинических признаков повреждения печени, таких как желтуха; поэтому препарат должен назначаться пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени только в тех случаях, когда польза от его применения превышает потенциальный риск. Необходим тщательный контроль риска токсичности препарата у пациентов с тяжелым нарушением функции печени.

Применение в детском возрасте

Применение у детей (в возрасте от 2 до 12 лет) и в раннем подростковом возрасте (от 12 до 14 лет и < 50 кг)

 

Рекомендуется следующий режим терапии:

	Внутривенно	Перорально
Нагрузочная доза препарата (первые 24 часа)	9 мг/кг каждые 12 часов	Не рекомендуется
Поддерживающая доза (после первых 24 часов)	8 мг/кг два раза в сутки	9 мг/кг два раза в сутки (максимальная доза 350 мг два раза в сутки)

Примечание: Основано на результатах популяционного фармакокинетического анализа у 112 детей с иммуносупрессией в возрасте от 2 до <12 лет и 26 подростков в возрасте от 12 до < 17 лет.

 

Лечение рекомендуется начинать с внутривенного введения препарата, вопрос о переходе на пероральный прием следует рассматривать только после существенного улучшения клинического состояния. Следует отметить, что при внутривенном введении доза 8 мг/кг обеспечит воздействие вориконазола, в 2 раза превышающее воздействие дозы 9 мг/кг при приеме внутрь.

Данные рекомендации по пероральному приему препарата у детей основаны на исследованиях, в которых вориконазол назначался в виде порошка для приготовления пероральной суспензии. Биоэквивалентность при использовании порошка для приготовления пероральной суспензии и таблеток у детей не изучалась. Учитывая предположительно ограниченное время прохождения через желудочно-кишечный тракт у детей, всасывание таблеток у детей может отличаться по сравнению с взрослыми пациентами. Поэтому рекомендуется у детей в возрасте от 2 до < 12 лет использовать суспензию для приема внутрь.

Безопасность и эффективность применения препарата у детей до 2 лет не установлена. Поэтому вориконазол не рекомендуется детям в возрасте до 2 лет. Применение вориконазола у детей с печеночной и почечной недостаточностью в возрасте от 2 до 12 лет не изучалось.

Применение у всех других подростков (12-14 лет и ≥ 50 кг; 15-16 лет вне зависимости от массы тела)

Следует назначать дозы, рекомендуемые взрослым.

Коррекция дозировки

При недостаточной эффективности препарата доза может увеличиваться по 1 мг/кг (или по 50 мг, если первоначально использовалась максимальная доза для приема внутрь 350 мг). При непереносимости препарата дозу препарата снижают по 1 мг/кг (или по 50 мг, если первоначально использовалась максимальная доза для приема внутрь 350 мг).

В случае если пациент пропустил очередной прием препарата, следующая доза должна быть принята в соответствии с назначенным режимом. Необходимо предупредить пациента о том, что не следует принимать двойную дозу, чтобы восполнить пропущенную дозу.

Побочное действие

Профиль безопасности вориконазола основан на сведениях, полученных из объединенной базы данных по безопасности, собранной при исследовании более 2000 человек (1655 пациентов в терапевтических исследованиях). Она включает разнородную популяцию, включающую пациентов, страдающих злокачественными заболеваниями крови, ВИЧ-инфицированных пациентов с кандидозом пищевода и рефрактерными грибковыми инфекциями, пациентов с кандидемией или аспергиллезом, не страдающих нейтропенией, а также здоровых добровольцев. У 561 пациента продолжительность терапии вориконазолом составила более 12 недель, 136 пациентов получали вориконазол более 6 месяцев.

Кроме того, безопасность вориконазола изучалась у 279 пациентов, принимавших лечение вориконазолом в исследованиях по профилактике. Профиль нежелательных явлений в данных исследованиях по профилактике был аналогичен установленному профилю безопасности, полученному по данным 2000 участников в клинических исследованиях вориконазола.

В приведенную ниже таблицу включены нежелательные реакции, отмеченные в терапевтических и/или благотворительных/расширенных исследованиях, при возможной причинной взаимосвязи. Наиболее часто наблюдавшимися нежелательными явлениями были нарушение зрения, лихорадка, сыпь, тошнота, рвота, диарея, головная боль, периферические отеки и боль в животе. В целом выраженность нежелательных проявлений была легкой или умеренной степени тяжести. Клинически значимых различий по полу, возрасту или расе при анализе данных по безопасности не обнаружено.

 

Нежелательные проявления, обнаруженные у участников, получавших вориконазол

Класс системы органов по MedDRA *	Нежелательные реакции на лекарственное средство
Инфекционные и паразитарные заболевания
Часто	Синусит
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы
Часто	Тромбоцитопения, анемия (включая макроцитарную, микроцитарную, нормоцитарную, мегалобластную, апластическую), лейкопения, панцитопения
Нечасто	Лимфаденопатия, агранулоцитоз, эозинофилия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, миелосупрессия
Нарушения со стороны иммунной системы
Часто	Гиперчувствительность
Нечасто	Аллергические реакции, анафилактоидные реакции
Нарушения со стороны эндокринной системы
Нечасто	Недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз
Редко	Гипертиреоз
Нарушения со стороны обмена веществ и питания
Очень часто	Периферические отеки
Часто	Гипогликемия, гипокалиемия, гипонатриемия
Нарушения психики
Часто	Галлюцинации, спутанность сознания, депрессия, страх, тревога
Нарушения со стороны нервной системы
Очень часто	Головная боль
Часто	Головокружение, тремор, парестезия
Нечасто	Атаксия, отек головного мозга, гипертония, гипестезия, нистагм, синкопе, нарушение восприятия вкуса
Редко	Синдром Гийена-Барре, глазодвигательный криз, экстрапирамидный синдром, бессонница, энцефалопатия, сонливость во время инфузии, судороги, периферическая нейропатия
Нарушения со стороны органа зрения
Очень часто	Нарушения зрения (включая нарушение/усиление зрительного восприятия, затуманивание зрения, изменение цветовосприятия, светобоязнь)
Нечасто	Блефарит, неврит зрительного нерва, отек соска зрительного нерва, склерит, диплопия
Редко	Кровоизлияние в сетчатку, помутнение роговицы, атрофия зрительного нерва
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения
Нечасто	Головокружение
Редко	Гипакузия, звон в ушах
Нарушения со стороны сердца
Часто	Суправентиркулярная аритмия, тахикардия, брадикардия
Нечасто	Фибрилляция желудочков, вентрикулярная экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия, вентрикулярная тахикардия
Редко	Полная желудочковая тахикардия типа «пируэт», полная атриовентрикулярная (АВ) блокада, блокада ножки пучка Гиса, узловой ритм
Нарушения со стороны сосудов
Часто	Гипотензия, флебит
Нечасто	Тромбофлебит
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
Очень часто	Респираторный дистресс-синдром
Часто	Острый респираторный дистресс-синдром, отек легких
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Очень часто	Абдоминальные боли, тошнота, рвота, диарея
Часто	Диспепсия, запор, хейлит
Нечасто	Панкреатит, дуоденит, глоссит, отек языка
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
Очень часто	Аномальные печеночные функциоанльные пробы (включая аспартат-трансферазу [АСТ], аланин-трансферазу [АЛТ], щелочную фосфатазу, гамма-глутамил-транспептидазу [ГГТ], лактатдегидрогеназу [ЛДГ], билирубин)
Часто	Желтуха, холестатическая желтуха, гепатит
Нечасто	Печеночная недостаточность, гепатомегалия, холецистит, желчнокаменная болезнь
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
Очень часто	Сыпь
Часто	Отек лица, зуд, макулопапулезная сыпь, реакции фотосенсибилизации кожи, алопеция, эксфолиативный дерматит, пурпура
Нечасто	Фиксированный медикаментозный  дерматит, экзема, псориаз, синдром Стивенса-Джонсона, крапивница
Редко	Ангионевротический отек, дискоидная красная волчанка, многоформная  эритема, токсический эпидермальный некролиз, псевдопорфирия
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
Часто	Боль в спине
Нечасто	Артрит
Частота неизвестна	Периостит (побочный эффект, выявленный при применении после регистрации)
Нарушения со стороны почек и мочевых путей
Часто	Повышение уровня креатинина, острая почечная недостаточность, гематурия
Нечасто	Повышение остаточного азота мочевины крови, альбуминурия, нефрит, тубулярный некроз почек
Общие расстройства и нарушения в месте введения
Очень часто	Лихорадка
Часто	Боль в груди, отек лица, астения, озноб
Редко	Гриппоподобный синдром
Новообразования доброкачественные, злокачественные и неуточненные (включая кисты и полипы)
С неизвестной частотой	Плоскоклеточная карцинома (побочный эффект, выявленный при применении после регистрации)

^* Частота определялась следующим образом: очень часто - ≥10%, часто - от ≥1% до <10%, нечасто - от ≥0,1% до <1%, редко - от 0,01% до <0,1%.

 

Нарушения зрения

В клинических исследованиях нарушения зрения, связанные с приемом вориконазола, встречались довольно часто. В этих исследованиях примерно у 21% испытуемых наблюдалось нарушение/усиление зрительного восприятия, затуманивание зрения, изменение цветовосприятия и/или светобоязнь. Подобные нарушения зрения были временными и полностью обратимыми, большинство из них разрешаются спонтанно в течение 60 минут. При приеме последующих доз вориконазола данные побочные эффекты ослаблялись. Обычно нарушения зрения носили легкий характер, редко приводили к отмене препарата и не ассоциировались с долговременными последствиями. Нарушения зрения могли быть связаны с высокой концентрацией препарата в плазме крови и/или дозой.

В период пострегистрационного наблюдения регистрировались сообщения о продолжительных нежелательных явлениях со стороны зрения.

Механизм возникновения данных эффектов неизвестен, но, скорее всего, он локализован в сетчатке.

В ходе исследования воздействия вориконазола на функцию сетчатки у здоровых добровольцев, вориконазол вызвал уменьшение волновой амплитуды на электроретинограмме. Электроретинограмма измеряет электрический ток в сетчатке. Данные изменения электроретинограммы не прогрессировали в течение 29 дней применения препарата и исчезли после прекращения приема вориконазола.

Долговременный эффект вориконазола (медиана 169 дней; диапазон 5-353 дня) на зрение оценивали у лиц с паракокцидиоидомикозом. Вориконазол не оказывал клинически значимого влияния на зрение, что определялось путем исследования остроты зрения, полей зрения, цветовосприятия и контрастной чувствительности. Не было отмечено признаков токсичности для сетчатки. Нежелательные проявления со стороны зрения наблюдались у 17/35 лиц, получавших вориконазол. Эти проявления не приводили к отмене препарата, были в основном легкими, случались на протяжении первой недели лечения и разрешались в процессе продолжения терапии вориконазолом.

Кожные реакции

В ходе клинических исследований кожные реакции при лечении вориконазолом встречались довольно часто, однако они проявлялись у тяжелобольных пациентов, одновременно принимавших множество сопутствующих лекарственных препаратов. В большинстве случаев появившаяся сыпь была легкой или средней степени тяжести. Отмечены случаи развития у пациентов тяжелых кожных реакций при лечении вориконазолом, включая синдром Стивенса-Джонсона (нечасто), токсический эпидермальный некролиз (редко) и полиформную эритему (редко).

В случае появления у пациента сыпи необходимо тщательно контролировать его состояние и при прогрессировании кожных реакций отменить вориконазол. Были отмечены реакции фотосенсибилизации кожи у пациентов, получавших лечение вориконазолом в течение длительного периода времени.

Маркеры функции печени

В ходе программы клинических исследований вориконазола клинически значимые отклонения уровня трансаминаз имели место у 13,4% испытуемых (200/1493). Отклонения от нормы значений маркеров функции печени могут быть связаны с высоким уровнем концентрации в плазме и/или дозами. В большинстве случаев отклонение маркеров функции печени восстанавливалось в процессе лечения или без коррекции дозы, или после коррекции дозы, включая отмену препарата.

В редких случаях применения вориконазола ассоциировалось со случаями тяжелой почечной токсичности у пациентов с тяжелыми основными заболеваниями. Имели место случаи желтухи, случаи гепатита и печеночной недостаточности с летальным исходом.

Применение у детей

Безопасность вориконазола изучалась у 285 детей в возрасте от 2 до <12 лет, которые получали лечение вориконазолом в исследованиях по изучению фармакокинетики (127 детей) и в благотворительных программах (158 детей). Профиль нежелательных проявлений у этих 285 детей был подобен таковому у взрослых. Данные пострегистрационного наблюдения свидетельствуют о том, что кожные реакции у детей могут отмечаться с большей частотой по сравнению с взрослыми.

В период пострегистрационного наблюдения регистрировались сообщения о случаях развития панкреатита у пациентов детского возраста.

Противопоказания

  -  Наличие в анамнезе гиперчувствительности к вориконазолу или любому из вспомогательных веществ.

  -  Совместное применение вориконазола с субстратами CYP3A4 (терфенадином, астемизолом, цизапридом, пимозидом или хинидином). Повышение концентрации в плазме этих лекарственных препаратов может привести к удлинению интервала QTcи, в редких случаях, к развитию трепетания/мерцания желудочков torsades de pointes.

  -  Совместное применение с сиролимусом. Вориконазол значительно увеличивал концентрацию сиролимуса в плазме крови здоровых лиц.

  -  Совместное применение с рифабутином, рифампицином, карбамазепином и длительно действующими барбитуратами (например, фенобарбиталом) противопоказано, поскольку данные лекарственные препараты могут привести к значимому снижению концентрации вориконазола в плазме крови.

  -  Совместное применение с эфавиренцом в высоких дозах (400 мг и более один раз в сутки). В данной дозе эфавиренц значительно снижает концентрации вориконазола в плазме крови здоровых лиц.

  -  Совместное применение вориконазола и высоких доз ритонавира (400 мг и более два раза в сутки) противопоказано, поскольку при использовании таких доз ритонавира значительно снижается концентрация вориконазола в плазме крови у здоровых лиц.

  -  Совместное применение с алколоидами спорыньи (эрготамином, дигидроэрготамином), которые являются субстратами CYP3A4, противопоказано, поскольку повышение концентрации в плазме данных лекарственных препаратов может привести к эрготизму.

  -  Совместное применение с St. John'sWort(препараты на основе зверобоя).

Передозировка

В ходе клинических исследований имели место 3 эпизода случайной передозировки препарата. Все эти случаи произошли с детьми, которые получили внутривенно дозы вориконазола, в 5 раз превышающие рекомендованные. В одном случае была отмечена светобоязнь, которая длилась 10 минут.

Антидоты вориконазола не известны. В случае передозировки рекомендуется проводить симптоматическое и поддерживающее лечение.

Вориконазол подвергается гемодиализу с клиренсом 121 мл/мин. Внутривенный носитель активного вещества SBECDподвергается гемодиализу с клиренсом 55 мл/мин. При передозировке гемодиализ может помочь удалить вориконазол и SBECDиз организма.

Особые указания и меры предосторожности

Гиперчувствительность: Следует соблюдать осторожность при назначении вориконазола пациентам с гиперчувствительностью к другим азолам.

Нежелательные явления со стороны сердца: Применение некоторых азолов, включая вориконазол, ассоциировалось с удлинением интервала QTна электрокардиограмме. В процессе клинической разработки и пострегистрационного наблюдения у пациентов, принимавших вориконазол, отмечались редкие случаи развития torsades de pointes. Эти случаи наблюдались у тяжело больных пациентов с множественными влияющими факторами риска, такими как: наличие в анамнезе приема кардиотоксических химиопрепаратов, кардиомиопатии, гипокалиемии и сопутствующего приема лекарственных средств, которые могут привести к развитию этого проявления. Вориконазол следует назначать с осторожностью пациентам с потенциально проаритмическими состояниями, такими как:

  -  Врожденное или приобретенное удлинение интервала QTc.

  -  Кардиомиопатия, в частности, сопровождающаяся сердечной недостаточностью.

  -  Синусовая брадикардия.

  -  Симптоматические аритмии.

  -  Совместный прием лекартсвенных средств, которые известно удлиняют интервал QTс на ЭКГ.

Электролитные нарушения, такие как гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальциемия должны постоянно контролироваться, и, при необходимости, корректироваться перед и во время приема вориконазола. Исследование, проведенное с участием здоровых добровольцев, в котором изучали влияние на интревал QTc однократных доз вориконазола до 4 раз превышающих обычную суточную дозу. Ни у одного испытуемого, ни в одной группе не отмечалось увеличения QTc> 60 мсек от исходного значения. Ни у одного испытуемого не наблюдалось удлинения интервала, превышающего потенциально клиническую значимую пороговую величину 500 мсек.

Печеночная токсичность: В клинических исследованиях в процессе лечения вориконазолом отмечались не частые (>0,1% и <1%) случаи тяжелых печеночных реакций (включая клинический гепатит, холестаз и молниеносную печеночную недостаточность, в том числе и с летальным исходом). Случаи печеночных реакций отмечались главным образом у пациентов с тяжелыми основными заболеваниями (в основном при злокачественных заболеваниях крови). Преходящие печеночные реакции, включая гепатит и желтуху, имели место у пациентов без каких-либо определяемых факторов риска. Нарушения функции печени, как правило, носили обратимый характер и проходили после прекращения лечения.

Контроль функции печени: Пациентам, получающим вориконазол, рекомендуется регулярно контролировать функцию печени, особенно маркеры функции печени и уровень билирубина. При появлении клинических симптомов поражения печени, которые могут быть вызваны приемом вориконазола, следует обсудить целесообразность прекращения терапии вориконазолом.

Нежелательные явления со стороны органа зрения: В период пострегистрационного наблюдения были зарегистрированы случаи продолжительных нежелательных проявлений со стороны зрения, в том числе случаи ретробульбарного неврита и отека диска зрительного нерва. Эти проявления отмечались в основном у тяжело больных пациентов, у которых имелись основные заболевания и/или прием сопутствующих лекарств, которые могли послужить причиной или способствовать развитию этих проявлений.

Нежелательные явления со стороны почек: У тяжелобольных пациентов, получающих лечение вориконазолом, наблюдалась острая почечная недостаточность. Пациенты, получавшие вориконазол, вероятно, получали сопутствующее лечение нефротоксическими препаратами и имели сопутствующие состояния, которые могут приводить к снижению функции почек.

Контроль функции почек: Пациенты должны тщательно наблюдаться на предмет развития нарушений функции почек. Наблюдение должно включать оценку лабораторных данных, особенно креатинина сыворотки.

Контроль функции поджелудочной железы: У взрослых и детей с факторами риска развития острого панкреатита (например, недавняя химиотерапия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток [ТГСК]) следует следить за развитием панкреатита при лечении вориконазолом.

Дерматологические нежелательные явления: Редко у пациентов в ходе лечения вориконазолом развивались эксфолиативные кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона. В случае развития у пациента эксфолиативных кожных реакций необходимо отменить прием вориконазола.

Кроме того, применение вориконазола ассоциировалось с развитием фототоксичности, включая такие реакции как лентиго, старческий кератоз, псевдопорфирия, появления веснушек. Пациентам рекомендуется избегать интенсивного или продолжительного воздействия прямого солнечного света во время лечения вориконазолом. Были получены сообщения о случаях плоскоклеточного рака кожи и меланомы при продолжительной терапии вориконазолом у пациентов с реакциями фоточувствительности кожи и дополнительными факторами риска. Если у пациента развивается поражение кожи, по типу плоскоклеточного рака кожи или меланомы, то прием вориконазола следует отменить.

Нежелательные явления со стороны опорно-двигательного аппарата: При длительной терапии вориконазолом у пациентов после трансплантации были зарегистрированы случаи периостита и флюороза. При появлении у пациентов боли в костях и рентгенологической картине периостита или флюороза лечение вориконазолом следует прекратить.

Применение у детей: Безопасность и эффективность применения препарата у пациентов в возрасте до 2 лет не установлена. Вориконазол показан детям в возрасте два года или старше. Состояние функции печени следует контролировать как у детей, так и у взрослых. У детей от 2 до 12 лет при синдроме мальабсорбции и очень низкой массе тела для своего возраста пероральная биодоступность может быть ограничена. В этом случае рекомендуется внутривенное введение вориконазола.

Профилактика

В случае проявление нежелательных эффектов, связанных с лечением (гепатотоксичность, тяжелые кожные реакции, включая фотоксичность или плоскоклеточный рак кожи, тяжелые или длительные нарушения зрения, периостит) лечение вориконазолом должно быть прекращено, и должна быть рассмотрена возможность применения альтернативных противогрибковых средств.

Эверолимус (субстрат CYP3A4, субстрат P-gp): Одновременное применение вориконазола и эверолимуса не рекомендуется, поскольку предполагается, что вориконазол значительно увеличивает концентрации эверолимуса. Имеющихся в настоящее время данных для предоставления рекомендаций по дозировке в данной ситуации не достаточно.

Флуконазол (ингибитор CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4): Одновременное пероральное применение вориконазола и флуконазола приводило к значительному повышению С_mах и AUC_τ вориконазола у здоровых лиц. Снижение дозы и/или частоты применения вориконазола и флуконазола, которое устраняло бы этот эффект, не было установлено. Рекомендован контроль нежелательных явлений, связанных с применением вориконазола, если вориконазол используется после флуконазола.

Эфавиренц (индуктор CYP450; ингибитор и субстрат CYP3A4): При одновременном назначении вориконазола и эфавиренца дозу вориконазола следует увеличить до 400 мг каждые 12 часов, а дозу эфавиренца следует снизить до 300 мг каждые 24 часа.

Рифабутин: Совместного приема вориконазола с рифабутином, по возможности, следует избегать. Тем не менее, если комбинация необходима, поддерживающая доза вориконазола может быть увеличена от 200 мг до 350 мг внутрь каждые 12 часов (со 100 мг до 200 мг внутрь каждые 12 часов у пациентов с массой тела менее 40 кг).

Фенитоин (субстрат CYP2C9 и мощный индуктор CYP450): При совместном приеме фенитоина с вориконазолом рекомендуется тщательный мониторинг уровня фенитоина. Совместного применения фенитоина и вориконазола следует избегать, если только терапевтическая польза не перевешивает риск.

Ритонавир (мощный индуктор CYP450, ингибитор и субстрат CYP3A4): Одновременного применения вориконазола и низких доз ритонавира (100 мг два раза в сутки) следует избегать, за исключением случаев, когда соотношение польза/риск оправдывает использование вориконазола.

Метадон (субстрат CYP3A4): Повышенные концентрации в плазме метадона ассоциировались с токсичностью, включая удлинение интервала QT. При одновременном применении рекомендуется частый мониторинг нежелательных явлений и токсичности, связанной с метадоном. Может потребоваться снижение дозы метадона.

Опиаты короткого действия (субстрат CYP3A4): При одновременном назначении вориконазолом может потребоваться снижение дозы алфентанила, фентанила и других опиатов короткого действия, подобных по структуре алфентанилу, и подвергающихся метаболизму с помощью CYP3A4 (например, суфентанил). Поскольку период полувыведения алфентанила при одновременном применении алфентанила с вориконазолом удлиняется в 4 раза и в независимом опубликованном исследовании при одновременном приеме вориконазола и фентанила средняя AUC_0-∞ фентанила повышалась в 1,4 раза, может потребоваться частый контроль нежелательных явлений, ассоциированных с приемом опиатов (включая более длительный период контроля дыхания).

Опиаты длительного действия (субстрат CYP3A4): При одновременном применении с вориконазолом следует рассмотреть необходимость снижения дозы оксикодона и других опиатов длительного действия, метаболизирующихся с помощью CYP3A4 (например, гидрокодона). Может потребоваться частый контроль нежелательных явлений, ассоциированных с применением опиатов.

Пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы или дефицитом лактазы или мальабсорбции глюкозы-галактозы не рекомендуется принимать препарат.

Беременность и лактация

Беременность

Адекватная информация по применению вориконазола у беременных женщин отсутствует.

Исследования на животных выявили репродуктивную токсичность высоких доз препарата. Потенциальный риск для людей неизвестен.

Вориконазол не следует назначать беременным женщинам, если польза для матери явно не превосходит потенциальный риск для плода.

Женщины репродуктивного возраста

Во время терапии препаратом женщины репродуктивного возраста должны использовать эффективные методы контрацепции.

Грудное вскармливание

Исследования на предмет того, проникает ли вориконазол в грудное молоко, не проводились. Вориконазол не следует использовать у кормящих матерей, за исключением случаев, когда польза явно превосходит риск.

Влияние на способность к вождению автомобиля и управлению механизмами

Вориконазол может вызвать временные и преходящие нарушения зрения, включая затуманивание, изменение/усиление визуального восприятия и/или светобоязнь. Пациенты должны избегать потенциально опасных видов деятельности, таких как вождение автомобиля или управление механизмами на время, пока у них имеются эти симптомы. Во время приема вориконазола пациентам не следует водить автомобиль в ночное время.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Вориконазол метаболизируется изоферментами цитохрома Р450, CYP2C19, CYP2C9 и CYP3A4 и ингибирует их активность. Ингибиторы или индукторы данных изоферментов могут соответственно повысить или понизить концентрацию вориконазола в плазме крови, и вориконазол может увеличивать концентрацию в плазме веществ, метаболизирующихся данными изоферментами CYP450.

Если не было указано иное, то исследования лекарственного взаимодействия проводились на здоровых мужчинах путем неоднократного применения вориконазола внутрь по 200 мг дважды в сутки (BID) до достижения стационарного состояния. Полученные результаты являются релевантными и для других популяций и способов применения.

Вориконазол следует с осторожностью назначать пациентам, одновременно получающим препараты, о которых известно, что они удлиняют интервал QT. В случаях, когда вориконазол может увеличить концентрацию в плазме веществ, метаболизирующихся изоферментами CYP3A4 (некоторые антигистаминные препараты, хинидин, цизаприд, пимозид), их одновременное применение противопоказано.

Таблица взаимодействия

Взаимодействия между вориконазолом и другими лекарственными средствами приведены ниже в таблице. Направление стрелок для каждого фармакокинетического параметра основано на 90% доверительном интервале отношения средних геометрических: в пределах (↔), ниже (↓) или выше (↑) диапазона 80-125%. Звездочка (^*) указывает на двустороннее взаимодействие. AUC_τ, AUC_t, и AUC_0-∞ представляют собой значения площади под кривой в период применения препарата, от нуля до момента определения и от нуля до бесконечности, соответственно. «НО» - не определено.

Взаимодействия в таблице представлены в следующем порядке: противопоказания, взаимодействия, требующие коррекции дозы и тщательного клинического и/или биологического мониторинга, и, наконец, не обладающие существенным фармакокинетическим взаимодействием, но которые могут представлять клинический интерес в данной терапевтической области.

Лекарственное средство (механизм взаимодействия)	Взаимодействие Изменения средних геометрических (%)	Рекомендации в отношении совместного применения
Астемизол, цизаприд, пимозид, квинидин и терфенадин [субстраты CYP3A4]	Несмотря на то, что данные исследования не проводились, повышение концентрации данных лекарственных препаратов в плазме крови может привести к удлинению интервала QTcи, в редких случаях, к развитию torsadesdepointes (пируэтная желудочковая тахикардия).	Противопоказано.
Карбамазепин и длительнодействующие барбитураты(например, фенобарбитал, мефобарбитал) [сильные индукторы CYP450]	Несмотря на то, что данные исследования не проводились, карбамазепин и длительно действующие барбитураты, по всей видимости, значительно снижают концентрацию вориконазола в плазме крови.	Противопоказано.
Эфавиренц (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы) [индуктор CYP450; ингибитор и субстрат CYP3A4] Высокая доза   (400 мг 1 раз/сутки) * Низкая доза (300 мг 1 раз/сутки, одновременно с вориконазолом в дозе 400 мг ВГО) *	Эфавиренц Cmax ↑ 38% Эфавиренц AUCτ↑ 44% Вориконазол Сmах ↓ 61% Вориконазол AUCτ↓ 77%   По сравнению с эфавиренцем 600 мг 1 раз/сутки, Эфавиренц Сmах ↔ Эфавиренц AUCτ ↑ 17%   По сравнению с вориконазолом в дозе 200 мг 2 раза/сутки, Вориконазол Сmах ↑ 23% Вориконазол AUCt↓ 7%	Стандартные дозы вориконазола и стандартные дозы эфавиренца (400 мг или более 1 раз/сутки противопоказано назначать одновременно.   Вориконазол может одновременно назначаться с эфавиренцем, при этом поддерживающая доза вориконазола должна быть увеличена до 400 мг 2 раза/сутки, a доза эфавиренца должна быть снижена до 300 мг 1 раз/сутки. После прекращения лечения вориконазолом следует вернуться к исходной дозе эфавиренца.
Алкалоиды спорыньи (например, эрготамин и дигидроэрготамин) [субстраты CYP3A4]	Несмотря на то, что данные исследования не проводились, вориконазол может повышать уровень алкалоидов спорыньи в плазме крови и привести к развитию эрготизма.	Противопоказано.
Рифабутин [мощный индуктор CYP450]   300 мг 1 раз/сутки   300 мг 1 раз/сутки (одновременно с вориконазолом в дозе 400 мг 2 раза/сутки) *	Вориконазол Сmах ↓ 69% Вориконазол AUCτ ↓ 78%   Рифабутин Сmах ↑ 195% Рифабутин AUCτ ↑ 331% По сравнению с вориконазолом в дозе 200 мг 2 раза/сутки, Вориконазол Сmах ↑ 104% Вориконазол AUCτ ↓ 87%	Противопоказано.
Рифампицин (600 мг 1 раз/сут) [мощный индуктор CYP450]	Вориконазол Сmах ↓ 93% Вориконазол AUCτ ↓ 96%	Противопоказано.
Ритонавир (ингибитор протеазы) [мощный индуктор CYP450; ингибитор и субстрат CYP3A4]   Высокая доза (400 мг 2 раза/сути)   Низкая доза (100 мг 2 раза/сутки) *	Ритонавир Сmах и AUCτ ↔ Вориконазол Сmах ↓ 66% Вориконазол AUCτ ↓ 82%   Ритонавир Сmах ↓ 25% Ритонавир AUCτ ↓ 13% Вориконазол Сmах ↓ 24% Вориконазол AUCτ ↓ 39%	Одновременное применение вориконазола и высоких доз ритонавира (400 мг и более 2 раза/сутки) противопоказано.   Одновременное применение вориконазола и низких доз ритонавира (100 мг 2 раза/сутки) следует избегать, если оценка соотношения польза/риск для пациента не обосновывает использование вориконазола.
St John's Wort- препарат на основе зверобоя [индуктор CYP450; индуктор P-gPl] 300 мг 3 раза/сутки (одновременнов с вориконазолом в дозе 400 мг однократно)	В независимом опубликованном исследовании Вориконазол AUC0-∞ ↓ 59%	Противопоказано.
Эверолимус [субстрат CYP3A4, субстрат P-gp]	Несмотря на то, что данные исследования не проводились, вориконазол может значительно повышать концентрацию эверолимуса в плазме крови.	Одновременное применение вориконазола и эверолимуса не рекомендуется, поскольку предполагается, что вориконазол значительно повышает концентрацию эверолимуса.
Флуконазол (200 мг 1 раз/сутки) [ингибитор CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4J]	Вориконазол Сmах ↑ 57% Вориконазол AUCτ ↑ 79% Флуконазол Сmах НО Флуконазол AUCτ НО	Снижение дозы и/или частоты применения вориконазола и флуконазола, которое устраняло бы эффект, не было установлено. Рекомендован контроль нежелательных явлений, связанных с применением вориконазола, если вориконазол используется после флуконазола.
Фенитоин [субстрат CYP2C9 и мощный индуктор CYP450]   300 мг 1 раз/сутки   300 мг 1 раз/сутки (одновременно с вориконазолом в дозе 400 мг 2 раза/сутки) *	Вориконазол Сmах ↓ 49% Вориконазол AUCτ ↓ 69%   Фенитоин Сmах ↑ 67% Фенитоин AUCτ ↑ 81% По сравнению с вориконазолом в 200 мг 2 раза/сут, Вориконазол Сmах ↑ 34% Вориконазол AUCτ ↑ 39%	Следует избегать совместного применения фенитоина и вориконазола, если только терапевтическая польза не превышает риск. Рекомендуется тщательный мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови. Фенитоин может одновременно назначаться с вориконазолом, при этом поддерживающая доза вориконазола должна быть увеличена до 5 мг/кг в/в 2 раза/сут, (с 100 мг до 200 мг перорально 2 раза/сут у пациентов с массой тела менее 40 кг).
Антикоагулянты Варфарин (30 мг однократно, одновременно с вориконазолом в дозе 300 мг 2 раза/сутки) [субстрат CYP2C9]   Другие пероральные антикоагулянты кумаринового ряда (например, фенпрокумон, аценокумарол) [субстраты CYP2C9 и CYP3A4]	Максимальное увеличение протромбинового времени - приблизительно в 2 раза   Несмотря на то, что подобные исследования не проводились, вориконазол может повышать концентрацию антикоагулянтов кумаринового ряда в плазме крови, что может привести к увеличению протромбинового времени.	Рекомендован тщательный мониторинг протромбинового времени или другие соответствующие исследования гемостаза. Следует провести соответствующую коррекцию дозы антикоагулянтов.
Бензодиазепины (например, мидазолам, триазолам, алпразолам) [субстраты CYP3A4]	Несмотря на то, что подобные клинические исследования не проводились, вориконазол может повышать уровень в плазме крови тех бензодиазепинов, которые метаболизируются с помощью CYP3A4, и приводить к пролонгированию седативного эффекта.	Следует рассмотреть вопрос снижения дозы бензодиазепинов.
Иммунодепрессанты [субстраты CYP3A4]   Сиролимус (2 мг однократно)   Циклоспорин (У стабильных пациентов, перенесших пересадку почки, получающих длительное лечение циклоспорином)   Такролимус (0,1 мг/кг однократно)	В независимом опубликованном исследовании, Сиролимус Сmах ↑ в 6,6 раза Сиролимус AUC0-∞ ↑ в 11 раз   Циклоспорин Сmах ↑ 13% Циклоспорин AUCτ ↑ 70%   Такролимус Сmах ↑ 117% Такролимус AUCt ↑ 221%	Совместное применение вориконазола и сиролимуса противопоказано.   При назначении вориконазола пациентам, уже получающим циклоспорин, рекомендуется наполовину сократить дозу циклоспорина и проводить тщательный мониторинг уровня циклоспорина. Повышение уровня циклоспорина ассоциировалось с нефротоксичностью. После прекращения приема вориконазола нужно тщательно контролировать уровень циклоспорина и при необходимости увеличить дозу циклоспорина.   При назначении вориконазола пациентам, уже получающим такролимус, рекомендуется сократить дозу такролимуса до одной трети рекомендуемой дозы и проводить тщательный мониторинг уровня такролимуса. Повышение уровня такролимуса связано с нефротоксичностью. После прекращения приема вориконазола следует тщательно контролировать уровень такролимуса и при необходимости увеличить дозу такролимуса.
Опиаты длительного действия [субстраты CYP3A4]   Оксикодон (10 мг однократно)	В независимом опубликованном исследовании, Оксикодон Сmах ↑ в 1,7 раза Оксикодон AUC0-∞ ↑ в 3,6 раза	Следует рассмотреть необходимость снижения дозы оксикодона и других опиатов длительного действия, метаболизирующихся с помощью CYP3A4 (например, гидрокодона). Может потребоваться частный контроль нежелательных явлений, ассоциированных с применением опиатов.
Метадон (32-100 мг 1 раз/сутки) [субстрат CYP3A4]	R-метадон (активный) Сmах ↑ 31% R-метадон (активный ) AUCτ ↑ 47% S-метадон Сmах ↑ 65% S-метадон AUCτ ↑ 103%	Рекомендован частный контроль нежелательных явлений и токсичности, связанной с метадоном, включая удлинение интервала QT. Может потребоваться снижение дозы метадона.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [субстраты CYP2C9] Ибупрофен (400 мг однократно)   Диклофенак (50 мг однократно)	S-ибупрофен Сmах ↑ 20% S-ибупрофен AUC0-∞ ↑ 100%   Диклофенак Сmах ↑114% Диклофенак AUC0-∞ ↑ 78%	Рекомендован частный контроль нежелательных явлений и токсичности, связанной с НПВС. Может потребоваться снижение дозы НПВС.
Омепразол (40 мг 1 раз/сутки) * [ингибитор CYP2C19; субстрат CYP2C19 и CYP3A4]	Омепразол Сmах ↑116% Омепразол AUCτ ↑ 280% Вориконазол Сmах ↑15% Вориконазол AUCτ ↑ 41% Вориконазол может ингибировать также метаболизм других ингибиторов протонной помпы, являющихся субстратами CYP2C19, и приводить к повышению концентраций данных лекарственных препаратов в плазме крови.	Коррекция дозы вориконазола не рекомендуется.   При назначении вориконазола пациентам, получающим омепразол, дозу омепразола рекомендуется уменьшить вполовину.
Пероральные контрацептивы * [субстрат CYP3A4; ингибитор CYP2C19] Норэтистерон/этинилэстрадиол (1 мг/0,035 мг 1 раз/сутки)	Этинилэстрадиол Сmах ↑ 36% Этинилэстрадиол AUCτ ↑ 61% Норэтистерон Сmах ↑ 15% Норэтистерон AUCτ ↑ 53% Вориконазол Сmах ↑ 14% Вориконазол AUCτ ↑ 46%	Рекомендуется контролировать развитие нежелательных явлений, связанных с использованием пероральных контрацептивов и вориконазола.
Опиаты короткого действия [субстраты CYP3A4]   Алфентанил (20 мкг/кг однократно, с одновременным приемом налоксона)   Фентанил (5 мкг/кг однократно)	В независимом опубликованном исследовании, Алфентанил AUC0-∞ ↑ в 6 раз   В независимом опубликованном исследовании, Фентанил AUC0-∞ ↑ в 1,34 раза	Следует рассмотреть вопрос о снижении дозы алфентанила, фентанила и других опиатов короткого действия, подобных по структуре алфентанилу и подвергающихся метаболизму с помощью CYP3A4 (например, суфентанил). Рекомендован длительный и частый контроль на предмет угнетения дыхания и других нежелательных явлений, связанных с применением опиатов.
Статины (например, ловастатин) [субстраты CYP3A4]	Несмотря на то, что подобные клинические исследования не проводились, вориконазол может повышать уровень в плазме крови тех статинов, которые метаболизируются с помощью CYP3A4, и приводить к развитию рабдомиолиза.	Следует рассмотреть вопрос о снижении дозы статинов.
Препараты сульфонилмочевины (например, толбутамид, глипизид, глибурид) [субстраты CYP2C9]	Несмотря на то, что данные исследования не проводились, вориконазол может повышать концентрацию препаратов сульфонилмочевины в плазме крови и вызывать гипогликемию.	Рекомендован тщательный контроль уровня глюкозы крови. Следует рассмотреть вопрос о снижении препаратов сульфонилмочевины.
Алкалоиды барвинка (например, винкристин и винбластин) [субстраты CYP3A4]	Несмотря на то, что данные исследования не проводились, вориконазол может повышать уровень алкалоидов барвинка в плазме крови и приводить к развитию нейротоксичности.	Следует рассмотреть вопрос о снижении дозы алкалоидов барвинка.
Другие ингибиторы протеазы ВИЧ (например, саквинавир) * [субстраты и ингибиторы CYP3A4]	Подобные клинические исследования не проводились. Исследования in vitro демонстрируют, что вориконазол может ингибировать метаболизм ингибиторов ВИЧ-протеазы и ингибиторы ВИЧ-протеазы могут ингибировать метаболизм вориконазола.	Может понадобиться тщательный контроль любых проявлений лекарственной токсичности и/или отсутствия эффекта и коррекции дозы.
Другие ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTI) (например, делавирдин, невирапин) * [субстраты CYP3A4, ингибиторы или индукторы CYP450]	Подобные клинические исследования не проводились. Исследования in vitroдемонстрируют, что NNRTIмогут ингибировать метаболизм вориконазола и вориконазол может ингибировать метаболизм NNRTI. Данные о влиянии эфавиренца на вориконазол позволяют предположить, что NNRTIмогут индуцировать метаболизм вориконазола.	Может понадобиться тщательный контроль любых проявлений лекарственной токсичности и/или отсутствия эффекта и коррекции дозы.
Циметидин (400 мг 2 раза/сутки) [неспеспецифический ингибитор CYP450 и повышает уровень рН в желудке]	Вориконазол Сmах ↑ 18% Вориконазол AUCτ↑ 23%	Коррекция дозы не требуется.
Дигоксин (0,25 мг 1 раз/сутки) [субстрат P-gp]	Дигоксин Сmах ↔ Дигоксин AUCτ ↔	Коррекция дозы не требуется.
Индинавир (800 мг 3 раза/сутки) [субстрат и ингибитор CYP3A4]	Индинавир Сmах ↔ Индинавир AUCτ ↔ Вориконазол Сmах ↔ Вориконазол AUCτ ↔	Коррекция дозы не требуется.
Макролидные антибиотики   Эритромицин (1 г 2 раза/сутки) [ингибитор CYP3A4]     Азитромицин (500 мг 1 раз/сутки)	Вориконазол Сmах и AUCτ ↔   Вориконазол Сmах и AUCτ ↔ Влияние вориконазола на эритромицин или азитромицин неизвестно.	Коррекция дозы не требуется.
Микофенолиевая кислота (1 г однократно) [субстрат УДФ-глюкуронилтрансферазы]	Микофенолиевая кислота Сmах ↔ Микофенолиевая кислота AUCτ ↔	Коррекция дозы не требуется.
Преднизолон (60 мг однократно) [ингибитор CYP3A4]	Преднизолон Сmах ↑ 11% Преднизолон AUC0-∞ ↑ 34%	Коррекция дозы не требуется.
Ранитидин (150 мг 2 раза/сутки) [повышает уровень рН в желудке]	Вориконазол Сmах и AUCτ ↔	Коррекция дозы не требуется.

 

Условия хранения

В защищенном от влаги и света месте при температуре не выше 25°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Упаковка

По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой. Одну контурную упаковку вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Отпуск из аптек

По рецепту.