Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Моксифлоксацин - 8-метокси-фторхинолоновый антибиотик с широким спектром антимикробного действия. Активен in vitro против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, анаэробных микроорганизмов, кислотоустойчивых бактерий и атипичных форм, например, Chlamydia spp., Mycoplasma spp. и Legionella spp.

Бактерицидное действие препарата обусловлено ингибированием бактериальных топоизомераз II и IV - ферментов, контролирующих топологию ДНК (отвечающих за репликацию, репарацию и транскрипцию ДНК микробной клетки). Нарушение биосинтеза ДНК микробной клетки приводит к гибели микробных клеток.

Минимальные бактерицидные концентрации (МБК) препарата в целом близки к минимальным ингибирующим концентрациям (МИК).

Моксифлоксацин оказывает бактерицидное действие на бактерии, резистентные к β-лактамам и макролидам.

Резистентностъ

Механизмы, приводящие к развитию устойчивости к пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, макролидам и тетрациклинам не нарушают антибактериальную активность моксифлоксацина. Перекрестной устойчивости между этими группами антибактериальных препаратов и моксифлоксацином не отмечается. Плазмидоопосредованная резистентность до сих пор не наблюдалась.

Установлено, что С8-метокси-группа в структуре моксифлоксацина повышает активность в отношении грамположительных микроорганизмов и способствует снижению развития мутантов селекции резистентных грамположительных бактерий по сравнению с С8-Н-группой.

Наличие азабицикло структуры в положении С7 в структуре предотвращает активный эффлюкс (т.е. активный выброс фторхинолона из клетки), механизм, лежащий в основе развития устойчивости микроорганизмов к фторхинолонам.

В исследованиях in vitro показано, что резистентность к моксифлоксацину развивается медленно, путем множественных мутаций. Общая частота развития устойчивости очень незначительна (10^-7-10^-10). Многократное воздействие моксифлоксацина на микроорганизмы в концентрациях ниже МИК сопровождается лишь незначительным увеличением МИК.

Отмечаются случаи перекрестной устойчивости к хинолонам. Тем не менее, некоторые устойчивые к другим хинолонам грамположительные и анаэробные микроорганизмы сохраняют чувствительность к моксифлоксацину.

 

Пределы чувствительности

EUCAST (European Committee on antimicrobial Susceptibility Test/Европейский комитет по тестированию противомикробной чувствительности) пределы клинических МИК для моксифлоксацина (01.01.2012)

Микроорганизм	Чувствительный	Резистентный
Staphylococcus spp.	≤0,5 мг/л ≥24 мм	>1 мг/л <21 мм
S. pneumoniae	≤0,5 мг/л ≥22 мм	>0,5 мг/л <22 мм
StreptococcusГруппы A,B,C,G	≤0,5 мг/л ≥18 мм	>1 мг/л <15 мм
H. influenzae	≤0,5 мг/л ≥25 мм	>0,5 мг/л <25 мм
M. catarrhalis	≤0,5 мг/л ≥23 мм	>0,5 мг/л <23 мм
Enterobacteriaceae	≤0,5 мг/л ≥20 мм	>1 мг/л <17 мм
Пределы, не относящиеся к определенным видам *	≤0,5 мг/л	>1 мг/л

 ^*Пределы, не относящиеся к определенным видам, в основном определялись на основании фармакокинетических/фармакодинамических данных, и они являются независимыми от распределения МИК отдельных видов. Они используются только для видов, для которых не указаны специфические пределы и не используются в отношении видов, для которых еще следует определить критерии интерпретации (грамотрицательные анаэробы).

 

Влияние на кишечную микрофлору человека

Наблюдались следующие изменения кишечной флоры после приема внутрь моксифлоксацина: уменьшение E. сoli, Bacillus spp., Bacteroides vulgatus, Enterococcus и Klebsiella spp., а также анаэробных Bifidobacterium, Eubacterium и Peptostreptococcus. Эти изменения прошли в течение двух недель. Токсин Clostridium difficile не был обнаружен.

Данные о чувствительности in vitro

Грамотрицательные:

  -  чувствительные: Haemophilus influenzae (включая штаммы, продуцирующие и непродуцирующие β-лактамазы) ^*; Haemophilus parainfluenzae ^*; Moraxella catarrhalis (включая штаммы, продуцирующие и не продуцирующие β-лактамазы) ^*; Bordetella pertussis, Legionella pneumophilia, Acinetobacter baumanii, Proteus vulgaris;

  -  промежуточные: Escherichia coli ^*, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumonia ^*, Citrobacter fleundii ^*, видыEnterobacter (E. sakazaki, E. intermedius, E. аerogenes), Enterobacter cloacae ^*; Pantoea agglomerans, Pseudomonas fluorescens, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Proteus mirabilis ^*, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoea ^*, виды Providencia (P. rettgeri, P. stuartii);

  -  резистентные: Pseudomonas aeruginosa.

Анаэробы

  -  чувствительные: Fusobacterium spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp., Propionibacterium spp.;

  -  промежуточные: Bacteroides spp. (B. fragalis ^*, B.distasoni ^*, B. theataiotamicron ^*, B.ovatus ^*, B. uniformis ^*, B. vulgaris ^*), Peptostreptococus spp. ^*, Clostridium spp. ^*

Грамположительные:

  -  чувствительные: Gardnerella vaginalis; Streptococcus pneumoniae ^* (включаямультирезистентныештаммы Streptococcus pneumoniae (MDRSP), включаяштаммы, известныекак PRSP (пенициллин-резистентный St .pneumoniae) иштаммы, резистентныекследующимдвумиболееантибиотикам: пенициллин (МИК > 2 мкг/мл), второепоколениецефалоспоринов (например, цефуроксим), макролиды, тетрациклиныитриметоприм/сульфаметоксазол); Streptococcus pyogenes (группа А) ^*; группа Streptococcus milleri (S. anginosus ^*; S. constellatus ^*; S.intermedius ^*), группа Streptococcus viridans (S. viridans, S. mutans, S.mitis, S. sanguinis, S.salivarius, S. thermophiles, S. constellatus), Streptococcus agalactiae; Streptococcus dysgalactiae; Staphylococcus aureus (включаячувствительныекметициллинуштаммы) ^*; коагулазо-негативныестафилококки (S. cohnii; S. epidermidis; S. haemolyticus; S. hominis; S. saprophyticus; S. simulans) метициллинчувствительные штаммы;

  -  промежуточные: Enterococcus faecalis ^*(толькоштаммы, чувствительныекванкомицинуигентамицину) ^*, Enterococcus avium ^*, Enterococcus faecium ^*;

  -  резистентные: Staphylococcus aureus (включаярезистентныекметициллину/офлоксацинуштаммы) ⁺; коагулазонегативныестафилококки (S. cohnii; S. epidermidis; S. haemolyticus; S. hominis; S. saprophyticus; S. simulans) метициллинустойчивыештаммы.

Атипичные

  -  чувствительные: Chlamydia pneumoniae ^*; Chlamydia trachomatis ^*; Mycoplasma pneumoniae ^*; Mycoplasma hominis; Mycoplasma genitalium, Coxiella burnetti.

^* Чувствительность к моксифлоксацину подтверждена клиническими данными.

⁺ Применение препарата Плевилокс не рекомендуется для лечения инфекций, вызванных щтаммами S.aureus, резистентными к метицилину (MRSA).

 

В случае предполагаемых или подтвержденных инфекций, вызванных MRSA, следует назначить лечение соответствующими антибактериальными препаратами.

Частота приобретенной резистентности некоторых штаммов микроорганизмов может варьировать со временем в зависимости от географической зоны.

Желательно иметь информацию о локальной резистентности микроорганизмов, особенно при лечении тяжелых инфекций.

Вышеупомянутая информация служит в качестве руководства по определению чувствительности микроорганизмов к моксифлоксацину.

Сравнение фармакокинетических/фармакодинамических процессов для перорального введения однократной дозы моксифлоксацина в 400 мг

У больных, требующих госпитализации, показатели AUC/МИК₉₀ (площадь под кривой соотношения концентрация - время к минимальной ингибирующей концентрации) более высокие, чем 125, a C_max/МИК₉₀ в 8-10, предсказуемы для клинического лечения. У амбулаторных больных эти показатели в целом ниже: AUC/МИК₉₀ выше 30-40.

В таблице представлены соответствующие фармакокинетические/фармакодинамические показатели для перорального введения моксифлоксацина 400 мг, вычисленные по данным для однократной дозы:

Параметр (среднее значение)	AUC[h]	Cmax/МИК90
МИК90 0,125 мг/л МИК90 0,25 мг/л МИК90 0,5 мг/л	279 140 70	23,6 11,8 5,9

Фармакокинетика

Всасывание и биодоступностъ

При пероральном приеме моксифлоксацин всасывается быстро и почти полностью. Абсолютная биодоступность составляет около 91%.

Фармакокинетика моксифлоксацина при приеме в дозе от 50 до 1200 мг однократно, а также по 600 мг/сутки в течение 10 дней является линейной. Равновесное состояние достигается в течение 3 дней.

После однократного назначения 400 мг моксифлоксацина С_max в крови достигается в течение 0,5-4 часов и составляет 3,1 мг/л. Пиковая и минимальная концентрации в плазме в стабильном состоянии (400 мг однократно ежедневно) были 3,2 и 0,6 мг/л, соответственно.

При приеме моксифлоксацина вместе с пищей отмечается незначительное увеличение времени достижения C_max (на 2 часа) и незначительное снижение C_max (приблизительно на 16%), при этом длительность абсорбции не изменяется. Однако, эти данные не имеют клинического значения, поскольку соотношение AUC/МИК более прогнозирует антимикробную активность хинолонов. Следовательно, препарат можно применять независимо от приема пищи.

Распределение

Моксифлоксацин очень быстро распределяется во внесосудистом русле. Наблюдается большая площадь под фармакокинетической кривой AUC (AUCnorm = 6 кг*часов/л) с равновесным объемом распределения (Vss) моксифлоксацина приблизительно 2 л/кг. Пиковая концентрация моксифлоксацина в слюне выше, чем в плазме. В исследованиях in vitro и in vivo в диапазоне концентраций от 0,02 до 2 мл/л связывание моксифлоксацина с белками составило примерно 45% независимо от концентрации препарата.

Моксифлоксацин в основном связывается с альбуминами плазмы.

Наблюдается высокий пик свободной концентрации >10×МИК в связи с низким объемом.

Высокие концентрации препарата, превышающие таковые в плазме, создаются в легочной ткани (эпителиальная жидкость, альвеолярные макрофаги, биологическая ткань), в пазухах (верхнечелюстная пазуха и пазухи решетчатой кости, носовые полипы), в очагах воспаления (в содержимом пузырей при поражении кожи). В интерстициальной жидкости (в слюне, межмышечной и подкожной) определяется высокая концентрация препарата в свободном состоянии.

Кроме того, высокие концентрации препарата определяются в абдоминальных тканях и жидкостях и в женских половых путях. После разовой дозы моксифлоксацина 400 мг при обоих путях введения наблюдались сопоставимые максимальные концентрации по сравнению с плазменной концентрацией в различных тканях-мишенях.

Метаболизм

После прохождения 2-ой фазы биотрансформации моксифлоксацин выводится из организма почками и желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) как в неизмененном виде, так и в виде неактивных сульфосоединений (M1) и глюкуронидов (М2).

Моксифлоксацин не подвергается биотрансформации микросомальной системой цитохрома Р 450.

Независимо от способа применения метаболиты M1 и М2 обнаруживаются в плазме крови в концентрации более низкой, чем концентрация неизмененного моксифлоксацина.

Выведение

Период полувыведения препарата из плазмы составляет примерно 12 часов. Средний общий клиренс после приема в дозе 400 мг составляет от 179 до 246 мл/мин. Почечный клиренс, составляющий примерно 24-53 мл/мин происходит путем частичной канальцевой реабсорбции препарата в почках. Сочетанное применение ранитидина и пробенецида не влияет на почечный клиренс препарата. Независимо от пути введения исходное вещество моксифлоксацин почти полностью 96-98% метаболизируется до метаболитов II стадии метаболизма без признаков оксидативного метаболизма.

Фармакокинетика у различных групп пациентов

Возраст. Различий в фармакокинетике моксифлоксацина не установлено.

Пол. Различий не выявлено.

Этническая принадлежность. Клинически значимых различий не установлено.

Дети. Фармакокинетика моксифлоксацина у детей не изучалась.

Почечная недостаточность. Не выявлено существенных изменений в фармакокинетике моксифлоксацина у пациентов с нарушением функции почек (включая пациентов с клиренсом креатинина < 20 мл/мин/1,73 кв.м) и у находящихся на непрерывном гемодиализе и длительном амбулаторном перитонеальном диализе. При снижении функции почек, концентрация М2 метаболита (глюкуронида) возрастает в 2,5 раза (с клиренсом креатинина < 30 мл/мин/1,73 кв.м).

Нарушение функции печени. Исследование концентрации моксифлоксацина в плазме крови у пациентов с нарушенной функцией печени (стадия А до стадии С) не выявило клинически значимых различий в сравнении со здоровыми добровольцами или пациентами с нормальной функцией печени, соответственно. Нарушение функции печени было связано с большей концентарцией М1 в плазме крови, в то время как концентрация активного вещества препарата была сравнима с концентарацией у здоровых добровольцев. Нет достаточного опыта клинического применения у пациентов с нарушениями функций печени.

Показания к применению

Чтобы уменьшить развитие лекарственно-устойчивых бактерий и поддержать эффективность моксифлоксацина и других антибактериальных препаратов Плевилокс должен использоваться только для лечения или профилактики инфекций, которые вызваны чувствительными бактериями. При выборе или изменении антибактериальной терапии должны учитываться полученные данные о возбудителе и его чувствительности. При отсутствии таких данных, при выборе эмпирической терапии учитываются местные данные эпидемиологических исследований и чувствительности возбудителей.

Моксифлоксацин показан для лечения следующих бактериальных инфекций (у пациентов старше 18 лет), если они вызваны бактериями, чувствительными к моксифлоксацину, и только тогда, когда другие антибиотики, которые стандартно рекомендуются для первоначального лечения этих инфекций, считаются неподходящими, или если они были неэффективными:

  -  острый бактериальный синусит (при подтвержденном диагнозе),

  -  обострение хронического бронхита (при подтвержденном диагнозе),

  -  внебольничная пневмония, включая пневмонию, вызванную штаммами микроорганизмов с множественной резистентностью к антибиотикам ^*, но исключая пневмонию тяжелой степени,

  -  неосложненные (от легкой до средней степени тяжести) воспалительные заболевания органов малого таза (в т.ч. сальпингита и эндометрита), не ассоциированные с тубовариальным или тазовым абсцессом.

Моксифлоксацин в таблетках, покрытых оболочкой, не рекомендуется для монотерапии воспалительных заболеваний органов малого таза легкой и умеренной степени тяжести в связи с увеличением устойчивости гонококков к моксифлоксацину; рекомендуется сочетание с другим соответствующим антибиотиком (например, из группы цефалоспоринов), если устойчивость гонококков к моксифлоксацину не исключается.

^* Streptococcus pneumoniae с множественной резистентностью к антибиотикам включает штаммы, резистентные к пенициллину и штаммы, резистентные к двум или более антибиотикам из таких групп, как пенициллины (при МИК>2 мкг/мл), цефалоспорины второго поколения (например, цефуроксим), макролиды, тетрациклины и триметоприм/сульфаметоксазол.

Моксифлоксацин в таблетках, покрытых оболочкой, может также использоваться для завершения курса терапии у пациентов с улучшением состояния во время первоначального лечения моксифлоксацином, раствором для внутривенных инфузий при следующих показаниях:

  -  внебольничная пневмония;

  -  осложненные инфекции кожи и мягких тканей.

Плевилокс в таблетках, покрытых оболочкой не должен использоваться в качестве первоначальной терапии для любого типа инфекции кожи и мягких тканей или тяжелой степени внебольничной пневмонии.

Необходимо учитывать официальные рекомендации по надлежащему использованию антибактериальных препаратов.

Способ применения и дозы

Взрослые

Доза Плевилокса 400 мг (1 таблетка) однократно каждые 24 часа. Длительность терапии зависит от типа инфекции, как описано в следующей таблице. Таблетку следует проглатывать целиком, запивая достаточным количеством жидкости. Возможен прием независимо от приема пищи.

Таблица: Дозы и продолжительность терапии у взрослых пациентов

Тип инфекцииа	Доза каждые 24 часа	Продолжительностьб (дней)
Острый бактериальный синусит	400 мг	7
Обострение хронического бронхита	400 мг	5-10
Внебольничная пневмония	400 мг	7-14
Осложненная инфекция кожи и ее структур	400 мг	7-21
Неосложненные воспалительные заболевания органов малого таза	400 мг	14

^а Вызванные перечисленными выше возбудителями (см. раздел «Показания к применению»).

^б Последовательная терапия (внутривенно, а затем перорально) может быть назначена по усмотрению врача.

Внутривенное введение показано, когда этот путь введения наиболее благоприятен для пациента (например, больной не может принимать пероральную лекарственную форму). При переходе с внутривенного введения на пероральный прием коррекции дозы не требуются. Пациенты, у которых терапия начинается с внутривенного введения моксифлоксацина, могут быть переведены на таблетки по клиническим показаниям по усмотрению врача.

Не следует превышать рекомендуемую продолжительность лечения.

Особые группы населения

У людей пожилого возраста и пациентов с низкой массой тела корректировки дозы не требуется.

Дети

Моксифлоксацин противопоказан детям и подросткам (<18 лет). Эффективность и безопасность моксифлоксацина у детей и подростков не были изучены.

Способ применения

Таблетки проглатываются целиком с достаточным количеством жидкости и можно применять вне зависимости от приема пищи.

Продолжительность лечения

Рекомендуемая доза (1 x 400 мг) и продолжительность, указанные для соответствующего лечения, не должны быть превышены.

Лекарственное взаимодействие

Принимать таблетки следует по крайней мере, за 4 часа до или через 8 часов после приема препаратов, содержащих магний, алюминий, железо и цинк, в том числе антациды, сукральфат, поливитамины и (диданозин) жевательные / буферные таблетки или детские порошки для раствора для приема внутрь.

Нарушение функции печени

Корректировки дозы у пациентов с легкими нарушением функции печени не требуется.

Отсутствует опыт клинического применения у пациентов с печеночной недостаточностью.

Почечная недостаточность

У пациентов с нарушением функции почек (включая клиренс креатинина < 30 мл/мин/1,73 кв.м), а также у пациентов, находящихся на хроническом диализе, например гемодиализе и длительном амбулаторном перитонеальном диализе, изменения режима дозирования не требуется.

Применение у пациентов различных этнических групп

Корректировки дозы не требуется.

Побочное действие

Частота развития всех побочных эффектов, кроме тошноты и диареи, ниже 3 %.

Частота развития побочных эффектов приведена в следующей градации: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000), в том числе отдельные сообщения.

Инфекционные и паразитарные заболевания: часто - суперинфекции из-за резистентности бактерий или грибов, например, оральный и вагинальный кандидоз.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, тромбоцитоз, эозинофилия, увеличенное протромбиновое время / увеличенное МНО; редко - изменение концентрации тромбопластина; очень редко - уменьшенное протромбиновое время/уменьшенное МНО, агранулоцитоз.

Нарушения со стороны иммунной системы: нечасто - аллергическая реакция, зуд, сыпь, крапивница; редко - анафилаксия, в т.ч. очень редкий угрожающий жизни шок, аллергический отек/ангионевротический отек (включая ларингеальный отек, потенциально угрожающий жизни).

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: нечасто - гиперлипидемия; редко - гипергликемия, гиперурикемия, редко - гипогликемия.

Нарушения психики: нечасто - реакции тревожности, психомоторная гиперактивность / возбуждение; редко - эмоциональная лабильность, депрессия, галлюцинации; очень редко - деперсонализация, психотические реакции (потенциально приводящее к самоповреждающему поведению, такому как суицидальное мышление/мысли, или попытки суицида).

Нарушения со стороны нервной системы ^*: часто - головная боль, головокружение; нечасто - парестезия и дизестезия, нарушение вкусовых ощущений (в т.ч. агевзия в очень редких случаях), спутанность и дезориентация, нарушения сна (в основном бессонница), тремор, вертиго, сонливость, редко - гипестезия, расстройства обоняния (включая аносмию), необычные сновидения, нарушенная координация (включая нарушения походки, особенно в результате головокружения и вертиго), судорожные припадки, в т.ч. эпилептические припадки, нарушение внимания, расстройства речи, амнезия; очень редко - гиперестезия.

Нарушения со стороны органа зрения ^*: нечасто - расстройства зрения, в т.ч. диплопия и нечеткое зрение (особенно в сочетании с реакциями ЦНС); очень редко - временная потеря зрения (особенно в сочетании с реакциями ЦНС).

Нарушения со стороны органа слуха и равновесия ^*: редко - тиннитус, нарушения слуха, в т.ч. глухота (обычно обратимая).

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - удлинение QT у пациентов с гипокалиемией; нечасто - удлинение QT, учащенное сердцебиение, тахикардия, мерцательная аритмия, стенокардия, вазодилятация; редко - желудочковая тахиаритмия, синкопа (т.е. резкая и непродолжительная потеря сознания), гипертензия, гипотензия; очень редко - неспецифичная аритмия, двунаправленная тахикардия, остановка сердца.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто - одышка (в т.ч. астматическое состояние).

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - тошнота, рвота, желудочно-кишечные и абдоминальные боли, диарея; нечасто - анорексия, запор, диспепсия, метеоризм, гастрит, повышение амилазы; редко - дисфагия, стоматит, колиты, связанные с приемом антибиотиков (в т.ч. псевдомембранозный колит, в очень редких случаях ассоциированный с угрожающими жизни осложнениями).

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: часто - повышение трансаминазы; нечасто - нарушения функции печени (в т.ч. повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ)), повышение билирубина, повышение гамма-глутамил-транспептидазы, повышение щелочной фосфатазы в крови; редко - желтуха, гепатит (преимущественно холестатический); очень редко - фульминантный гепатит, потенциально приводящий к угрожающей жизни печеночной недостаточности (в т.ч. фатальные случаи).

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - зуд, сыпь, крапивница, сухая кожа; очень редко - буллезные реакции кожи, такие как синдром Стивенса-Джонсона или токсичный эпидермальный некролиз (потенциально угрожающий жизни).

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани ^*: нечасто - артралгия, миалгия; редко - тендинит, мышечные судороги; очень редко - разрыв сухожилия, артрит, мышечная ригидность, ухудшение симптомов тяжелой миастении.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - дегидратация; редко - почечная недостаточность (в т.ч. повышение азота мочевины крови и креатинина).

Общие расстройства ^*: нечасто - общее недомогание (преимущественно астения или утомляемость), болезненное состояние (в т.ч. боль в спине, груди, тазовой области и конечностях), потливость.

В подгруппе пациентов, получавших препарат парентерально, с или без последующей пероральной терапии, с более высокой частотой отмечались следующие побочные эффекты: часто - повышенный уровень гамма-глутамилтрансферазы; нечасто - желудочковая тахиаритмия, гипотензия, отек, колиты, связанные с приемом антибиотиков (в т.ч. псевдомембранозный колит, в очень редких случаях связанный с угрожающими жизни состояниями), судорожные припадки, в т.ч. эпилептические припадки, галлюцинации, нарушение функции почек (в т.ч. повышение азота мочевины крови и креатинина), почечная недостаточность (вследствие дегидратации, особенно у пожилых пациентов с уже существующим нарушением функции почек).

После лечения другими фторхинолонами отмечались очень редкие случаи возникновения следующих побочных реакций, которые также могут возникать при лечении моксифлоксацином: гипернатриемия, гиперкальциемия, гемолитическая анемия, рабдомиолиз, реакции фотосенсибилизации, периферическая нейропатия.

^* Были получены сообщения о развитии очень редких, длительных, (продолжающихся до месяцев или лет), инвалидизирующих, потенциально необратимых серьезных нежелательных реакций с воздействием на различные, иногда несколько систем организма и органы чувств (включая нежелательные реакции, такие как тендинит, разрыв сухожилия, артралгии, боли в конечностях, нарушение походки, невропатии, ассоциированные с парестезией, депрессию, слабость, нарушение памяти, сна, слуха, зрения, вкуса и обоняния), связанные с применением хинолонов и фторхинолонов, в некоторых случаях независимо от наличия предшествующих факторов риска.

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения «польза - риск» лекарственного препарата. Медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях лекарственного препарата через национальную систему сообщения о нежелательных реакциях (УП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении МЗ РБ»)

 

Противопоказания

• Повышенная чувствительность к моксифлоксацину, другим хинолонам или любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата,
• Беременность и период лактации,
• Пациенты в возрасте до 18 лет,
• Заболевания сухожилий / расстройства, связанные с хинолонами в прошлом.

Как в доклинических исследованиях, так и в испытаниях на людях при введении моксифлоксацина наблюдались: изменения электрофизиологии сердца в виде пролонгации интервала QT. По соображениям безопасности моксифлоксацин противопоказан пациентам с:

• врожденными или приобретенными документально подтвержденными случаями удлинением интервала QT;
• нарушениями электролитного баланса, особенно при гипокалиемии;
• клинически значимой брадикардией;
• клинически значимой сердечной недостаточностью со сниженной фракцией левого желудочка;
• симптоматической аритмией в анамнезе.

Моксифлоксацин не следует использовать в сочетании с другими препаратами, которые удлиняют интервал QT.

В связи с ограниченным клиническим опытом, моксифлоксацин также противопоказан при печеночной недостаточности (Child-PughC) и у пациентов с увеличением уровня трансаминаз больше, чем в 5 раз от верхней границы нормы.

Передозировка

Имеются ограниченные сведения о передозировке. Не отмечено каких-либо побочных эффектов при применении моксифлоксацина в дозе до 1200 мг однократно и по 600 мг в течение свыше 10 дней у здоровых людей.

В случае передозировки следует ориентироваться на клиническую картину и проводить симптоматическую поддерживающую терапию с ЭКГ-мониторингом из-за потенциального удлинения интервала QT. Немедленный прием активированного угля после использования приема таблеток препарата помогает предотвратить излишнее увеличение системного воздействия моксифлоксацина.

Меры предосторожности

Следует избегать применения моксифлоксацина у пациентов, в анамнезе которых присутствует развитие серьезных нежелательных реакций, связанных с приемом хинолон или фторхинолон-содержащих лекарственных средств. Лечение таких пациентов моксифлоксацином следует начинать только при отсутствии альтернативных вариантов лечения и после тщательной оценки соотношения польза/риск.

Были получены сообщения о развитии очень редких, длительных, (продолжающихся месяцы или годы), инвалидизирующих, потенциально необратимых серьезных нежелательных реакций, с воздействием на различные, иногда несколько, системы организма человека (костно-мышечную, нервную и психическую системы, органы чувств), у пациентов, получавших хинолоны или фторхинолоны, независимо от их возраста и предшествующих факторов риска. Эти реакции могут развиваться в течение от нескольких часов до нескольких недель после начала применения моксифлоксацина и включают тендинит, разрыв сухожилия, артралгии, миалгии, периферическую невропатию, а также нарушения со стороны центральной нервной системы (галлюцинации, беспокойство, депрессия, бессонница, сильные головные боли и спутанность сознания). При появлении первых признаков и симптомов любой серьезной нежелательной реакции, следует немедленно прекратить прием моксифлоксацина и обратиться к врачу.

В связи с тем, что применение фторхинолонов, включая моксифлоксацин, было связано с вышеуказанными серьезными побочными реакциями, моксифлоксацин следует применять только в качестве антибиотика резерва у пациентов, для лечения которых нет альтернативных вариантов, по следующим показаниям: обострение хронического бронхита, острый синусит.

Рекомендовать пациентам при появлении первых признаков или симптомов каких-либо серьезных побочных реакций (например, отек или боли в области сухожилий, суставные и

мышечные боли, жжение, ощущение покалывания, слабость или боль в конечностях, спутанность сознания, судороги, сильная головная боль или галлюцинации) сразу же прекратить лечение и обратиться к врачу.

В некоторых случаях уже после первого применения препарата может развиться гиперчувствительность и аллергические реакции. Очень редко анафилактические реакции могут прогрессировать до угрожающего жизни анафилактического шока даже после первого применения препарата. В этих случаях моксифлоксацин следует отменить и провести необходимые лечебные мероприятия (в том числе противошоковые).

Сообщается о случаях развития молниеносного гепатита, потенциально приводящего к угрожающей жизни печеночной недостаточности, в том числе к летальному исходу. При появлении признаков печеночной недостаточности, перед тем как продолжить лечение пациентам следует незамедлительно обратиться к врачу.

При приеме моксифлоксацина сообщалось о случаях развития буллезных поражений кожи (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз). Пациента следует информировать о том, что в случае появления симптомов поражений кожи или слизистых оболочек необходимо обратиться к врачу, прежде чем продолжать лечение моксифлоксацином.

Применение препаратов хинолонового ряда сопряжено с возможным риском развития судорожного припадка. Моксифлоксацин следует применять с осторожностью у пациентов с заболеваниями ЦНС и с состояниями, подозрительными в отношении вовлечения ЦНС, предрасполагающими к возникновению судорожных припадков или снижающими порог судорожной активности.

Сообщалось о случаях сенсорной или сенсомоторной полинейропатии, приведшей к парестезии, гипостезии (пониженной чувствительности), дизестезии или слабости у пациентов, принимающих хинолоны и фторхинолоны. Пациентам, которые применяют моксифлоксацин следует рекомендовать перед продолжением лечения информировать своего врача, если развились симптомы невропатии, такие как боль, жжение, покалывание, онемение или слабость, чтобы предотвратить развитие потенциально необратимых состояний.

Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, включая моксифлоксацин, сопряжено с риском развития псевдомембранозного колита, ассоциированного с приемом антибиотиков. Этот диагноз следует иметь в виду у пациентов, у которых на фоне лечения моксифлоксацином наблюдается тяжелая диарея. В этом случае должна быть назначена соответствующая терапия немедленно. Пациентам, у которых наблюдается тяжелая диарея, противопоказаны препараты, ингибирующие перистальтику кишечника.

Моксифлоксацин следует использовать с осторожностью у больных с миастенией Гравис, поскольку препарат может обострять симптомы данного заболевания.

Тендинит и разрыв сухожилия (особенно, ахиллова сухожилия), иногда двусторонний, могут возникать уже в течение 48 часов после начала лечения хинолонами и фторхинолонами, а также в течение нескольких месяцев после прекращения лечения. Риск развития тендинита и разрыва сухожилия повышается у пожилых пациентов, у пациентов с почечной недостаточностью, трансплантацией паренхиматозных органов, получающих одновременно терапию кортикостероидами. Следует избегать одновременного применения кортикостероидов и фторхинолонов.

При появлении первых признаков тендинита (например, болезненный отек, воспаление) следует прекратить прием моксифлоксацина и рассмотреть альтернативное лечение. Пораженную конечность(и) следует надлежащим образом пролечить (например, обеспечив достаточную иммобилизацию). Не следует использовать кортикостероиды при появлении признаков тендинопатии.

Для пациенток с осложненными воспалительными заболеваниями органов малого таза (например, связанными с тубоовариальными или тазовыми абсцессами), для которых показано внутривенное лечение, прием моксифлоксацина в таблетках по 400 мг не рекомендуется.

При применении хинолонов отмечаются реакции фоточувствительности. Однако, при проведении доклинических, клинических исследований, а также при применении моксифлоксацина в практике не отмечалось реакций фоточувствительности. Тем не менее, пациенты, получающие моксифлоксацин, должны избегать прямых солнечных лучей и ультрафиолетового облучения.

Удлинение интервала QTc и потенциально связанные с этим клинические состояния

Установлено, что моксифлоксацин удлиняет интервал QTc на электрокардиограммах некоторых пациентов. В ходе анализа ЭКГ, полученных в рамках программы клинических испытаний, пролонгация интервала QTc при приеме моксифлоксацина составила 6 миллисекунд ± 26 миллисекунд, что равняется 1,4% по сравнению с исходным уровнем. Ввиду того, что исходная длина интервала QTc у женщин больше, чем у мужчин, женщины могут быть более восприимчивы к действию препаратов, пролонгирующих QTc. Люди пожилого возраста также проявляют большую восприимчивость к эффектам препарата на интервал QT.

Степень удлинения интервала QT может нарастать с повышением концентрации препарата, поэтому не следует превышать рекомендованную дозу. Удлинение интервала QT сопряжено с повышенным риском желудочковых аритмий, включая полиморфную желудочковую тахикардию. Однако у пациентов с пневмонией не было выявлено корреляции между концентрацией моксифлоксацина в плазме крови и удлинением интервала QT.

Ни у одного из 9000 пациентов, получавших моксифлоксацин, не отмечалось связанных с удлинением QT кардиоваскулярных осложнений и летальных случаев. Однако, у пациентов с предрасполагающими к аритмиям состояниями при применении моксифлоксацина может увеличиваться риск развития желудочковых аритмий.

В связи с этим следует избегать назначения моксифлоксацина у пациентов с удлинением интервала QT, некорректированной гипокалиемией, а также у тех, которые получают антиаритмические препараты класса IA (хинидин, прокаинамид) или класса III (амиодарон, соталол), поскольку опыт применения моксифлоксацина у этих пациентов органичен.

Моксифлоксацин следует назначать с осторожностью, поскольку аддитивный эффект моксифлоксацина не может быть исключен при следующих состояниях:

• у пациентов, получающих сопутствующее лечение препаратами, удлиняющими интервал QT (цизаприд, эритромицин, антипсихотические препараты, трициклические антидепрессанты);

• у пациентов с предрасполагающими к аритмиям состояниями, такими как клинически значимая брадикардия, острая ишемия миокарда;

• у пациентов с циррозом печени, поскольку наличие удлинения интервала QT у них не может быть исключено;

• у женщин или пожилых пациентов, которые могут быть более чувствительны к препаратам, удлиняющим интервал QT;

• у пациентов, принимающих препараты, которые могут снижать уровень калия.

При возникновении симптомов сердечной аритмии в период лечения моксифлоксацином следует прекратить прием препарата и сделать ЭКГ.

Пожилые пациенты с нарушениями функции почек должны применять моксифлоксацин с осторожностью, если они не могут обеспечить достаточное потребление жидкости, так как дегидратация повышает риск развития почечной недостаточности.

Прием моксифлоксацина может оказывать влияние на проведение культурального теста по обнаружению Микобактерий (Mycobacteriumspp.). Поскольку моксифлоксацин подавляет рост микобактерий, это приводит к получению ложноотрицательных результатов у пациентов, принимающих препарат.

Если нарушается зрение или наблюдаются другие изменения со стороны глаз, то необходимо обратиться за консультацией к офтальмологу (см. разделы «Побочное действие» и «Влияние на способность к управлению транспортом и другими потенциально опасными механизмами»).

Моксифлоксацин не рекомендуется для лечения инфекций, вызванных золотистым стафилококком, резистентным к метициллину (MRSA). При подозрении, а также при подтвержденной инфекции, вызванной MRSA, необходимо начинать лечение соответствующими антибактериальными средствами (см. «Фармакологические свойства»).

Клиническая эффективность моксифлоксацина не доказана в лечении инфекций при тяжелых ожогах, фасцитах и инфицированной «диабетической стопе» с остеомиелитом.

Даже после первого введения фторхинолонов, включая моксифлоксацин, могут развиться психотические симптомы. В очень редких случаях депрессия и психотические реакции вызвали суицидальные мысли и самоагрессию, в том числе попытки самоубийства ( см. «Побочное действие»). В случае, если у пациента развиваются указанные реакции, прием Плевилокса следует прекратить и принять соответствующие меры. Следует с осторожностью применять моксифлоксацин у пациентов с психическими нарушениями, в том числе в анамнезе.

Воспалительные заболевания тазовых органов могут быть вызваны гонококками, устойчивыми к фторхинолонам. Поэтому в случаях эмпирического лечения моксифлоксацин следует сочетать с другими соответствующими антибиотиками (например, из группы цефалоспоринов), если невозможно исключить устойчивость гонококков к моксифлоксацину. Если после 3 дней лечения не достигнуто клиническое улучшение, терапия должна быть пересмотрена.

Пациенты, имеющие в семейном анамнезе либо уже существующую недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, предрасположены к гемолитическим реакциям при лечении хинолонами. Поэтому моксифлоксацин должен использоваться с осторожностью у данной категории пациентов.

Пациенты с непереносимостью галактозы, врожденной недостаточностью лактазы или глюкозо-галактозной мальабсорбцией не должны применять данный препарат.

Как и в случае других фторхинолонов, на фоне применения моксифлоксацина наблюдались нарушения уровня глюкозы, включая гипогликемию и гипергликемию. Дисгликемия в основном отмечалась у пациентов с сахарным диабетом, особенно пожилого возраста, которые получали моксифлоксацин одновременно с пероральными сахароснижающими средствами (например, производными сульфонилмочевины) или инсулином. У пациентов с сахарным диабетом рекомендуется тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови. (см. раздел «Побочное действие»).

Риск развития аневризмы и расслоения аорты

В эпидемиологических исследованиях сообщалось о повышенном риске развития аневризмы и расслоения аорты после применения фторхинолонов, особенно у пожилых пациентов.

У пациентов с аневризмой в анамнезе либо имеющих аневризму и/или расслоение аорты, а также другие факторы риска или состояния, предрасполагающие к развитию аневризмы и расслоения аорты (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло сосудистого типа, артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит, болезнь Бехчета, артериальная гипертензия, атеросклероз), фторхинолоны следует применять только после тщательной оценки соотношения польза-риск и рассмотрения других возможных вариантов терапии.

В случае появления внезапной боли в животе, груди или спине пациентам следует немедленно обратиться к врачу в отделение неотложной помощи.

Вспомогательные вещества

Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в 1 таблетке, т.е. незначительное количество.

Применение в период беременности и кормлении грудью

Безопасность моксифлоксацина при беременности не установлена.

Обратимое повреждение суставов описано у детей, получавших некоторые хинолоновые антибиотики, однако не сообщалось об аналогичном эффекте, вызванным воздействием на плод. Исследования на животных свидетельствуют о репродуктивной токсичности.

Применение моксифлоксацина в период беременности противопоказано.

Как и другие хинолоновые антибиотики, моксифлоксацин оказывает повреждающее действие на развитие и рост ткани хряща в опорных суставах у неполовозрелых животных.

Небольшое количество моксифлоксацина выделяется с грудным молоком. Данные о применении моксифлоксацина у женщин в период лактации и кормления отсутствуют.

Применение моксифлоксацина у кормящих женщин противопоказано.

Данные по безопасности, полученные в доклинических исследованиях

В исследованиях по переносимости, проведенных на собаках, не было выявлено признаков непереносимости при использовании моксифлоксацина внутривенно. После внутриартериального введения наблюдались воспалительные изменения с вовлечением периартериальной мягкой ткани, что свидетельствует о том, что следует избегать внутриартериального введения моксифлоксацина.

Токсическое влияние на репродуктивную функцию

При изучении влияния моксифлоксацина на репродуктивную функцию у крыс, кроликов и обезьян, доказано, что моксифлоксацин проникает через плаценту. Исследования, проводимые на крысах (при применении моксифлоксацина внутрь и внутривенно), и обезьянах (при применении моксифлоксацина внутрь) не выявили тератогенного действия моксифлоксацина и его влияния на фертильность. При внутривенном применении моксифлоксацина у кроликов в дозе 20 мг/кг наблюдались мальформации скелета. Эти данные сопоставимы с известными эффектами хинолонов на развитие скелета. Выявлено увеличение количества выкидышей у обезьян и кроликов при применении моксифлоксацина в терапевтической дозе. У крыс наблюдалось уменьшение веса плода, учащение выкидышей, небольшое увеличение длительности периода беременности и увеличение спонтанной активности потомства обоих полов при применении моксифлоксацина, доза которого в 63 раза превышала рекомендуемую терапевтическую применимую для людей.

Влияние на способность к управлению транспортом и другими потенциально опасными механизмами

Фторхинолоны, включая моксифлоксацин, могут приводить к нарушению способности управлять транспортом или другими потенциально опасными механизмами вследствие реакций со стороны ЦНС.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Не требуется коррекция дозы при совместном применении с атенололом, ранитидином, кальцийсодержащими добавками, теофиллином, пероральными контрацептивными средствами, глибенкламидом, итраконазолом, дигоксином, морфином, пробеницидом, циклоспорином (подтверждено отсутствие клинически значимого взаимодействия с моксифлоксацином).

Моксифлокацин должен применяться с осторожностью у пациентов, принимающих препараты, которые могут снижать уровень калия в крови (петлевые и тиазидные диуретики, слабительные и клизма (в больших дозах), кортикостероиды, амфотерицин В) или препараты для лечения клинически значимой брадикардии.

Антацидные средства, поливитамины и минералы

Прием моксифлоксацина одновременно с антацидными средствами, поливитаминами и минералами может приводить к нарушению всасывания моксифлоксацина после приема внутрь, вследствие образования хелатных комплексов с многовалентными катионами, содержащимися в этих препаратах. В результате концентрация моксифлоксацина в плазме может быть значительно ниже желаемой. Следовательно, антацидные препараты, антиретровирусные препараты (например, диданозин) и другие препараты, содержащие магний или алюминий, сукральфат и другие препараты, содержащие железо или цинк, следует назначать не менее чем за 4 часа до или через 8 часов после приема внутрь моксифлоксацина.

Варфарин

При совместном применении с варфарином фармакокинетика, протромбиновое время и другие параметры свертывания крови не изменяются.

Изменение значения международного нормализованного отношения (MHO)

У пациентов, получавших антикоагулянты в сочетании с антибиотиками, в том числе с моксифлоксацином, отмечаются случаи повышения антикоагуляционной активности противосвертывающих препаратов. Факторами риска являются наличие инфекционного заболевания (и сопутствующий воспалительный процесс), возраст и общее состояние пациента. Несмотря на то, что взаимодействия между моксифлоксацином и варфарином не выявляется, у пациентов, получающих совместное лечение этими препаратами, необходимо проводить мониторирование MHO и при необходимости корректировать дозу пероральных противосвертывающих препаратов.

Дигоксин

Моксифлоксацин и дигоксин не оказывают существенного влияния на фармакокинетические параметры друг друга. При назначении повторных доз моксифлоксацина у здоровых лиц максимальная концентрация дигоксина увеличивалась приблизительно на 30 %, при этом соотношение площадь под кривой «концентрация - время» (AUC) и минимальная концентрация дигоксина не изменяются.

Нельзя исключать возможность аддитивного эффекта моксифлоксацина и других препаратов, пролонгирующих интервал QTc. Это может увеличить риск развития желудочковых аритмий, в том числе двунаправленной тахикардии. Как следствие, прием моксифлоксацина с любым из нижеперечисленных препаратов противопоказан:

üантиаритмические препараты класса IA (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);

üантиаритмические препараты класса III (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);

üнейролептические препараты (например, фенотиазины, пимозид, сертиндол, галоперидол, сультоприд);

üтрициклические антидепрессанты;

üнекоторые противомикробные препараты (спарфлоксацин, внутривенный эритромицин, пентамидин, противомалярийные препараты, особенно галофантрин);

üнекоторые антигистаминные препараты (терфенадин, астемизол, мизоластин);

üпрочие (цизаприд, внутривенный винкамин, бепридил, дифеманил).

Активированный уголь

При одновременном применении активированного угля и моксифлоксацина внутрь в дозе 400 мг системная биодоступность препарата снижается более, чем на 80% в результате торможения его абсорбции. В случае передозировки применение активированного угля на ранней стадии всасывания препятствует дальнейшему повышению системного воздействия.

Пищевые и молочные продукты

Всасывание моксифлоксацина не изменяется при одновременном приеме пищи (включая молочные продукты). Моксифлоксацин можно принимать независимо от приема пищи.

Условия хранения

В защищенном от влаги и света месте при температуре не выше 25°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности: 2 года.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Упаковка

По 5, 10 таблеток во флаконы из темного стекла, укупоренные крышками. В каждый флакон вкладывают вату медицинскую. Каждый флакон вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Условия отпуска

По рецепту.