Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Осмотический диуретик, за счет повышения осмотического давления плазмы и фильтрации без последующей канальцевой реабсорбции приводит к удерживанию воды в канальцах и увеличению объема мочи. Повышая осмолярность плазмы, вызывает перемещение жидкости из тканей (в частности, глазного яблока, головного мозга) в сосудистое русло. Диурез сопровождается умеренным увеличением натрийуреза без существенного влияния на выведение ионов калия. Диуретический эффект тем выше, чем больше концентрация (доза). Неэффективен при нарушении фильтрационной функции почек, а также при азотемии у больных с циррозом печени и с асцитом. Вызывает повышение объема циркулирующей крови. Маннитол не проникает через неповрежденный гематоэнцефалический барьер.

Осмолярность раствора составляет 1130 мОсм/л.

Фармакокинетика

После внутривенного введения маннит быстро проникает из кровяного русла во внеклеточное пространство. Объем распределения соответствует объему экстрацеллюлярной жидкости. Маннит (10% от введенной дозы) может подвергаться метаболизму в печени с образованием гликогена. Период полувыведения составляет около 100 минут. Выводится почками; при внутривенном введении 100 г маннита 80% от введенной дозы определяется в моче в течение 3-х часов. При почечной недостаточности период полувыведения может увеличиваться до 36 часов.

Показания к применению

-     стимуляция диуреза при профилактике или лечении олигурии;

-     снижение внутричерепного давления (внутричерепная гипертензия, отек мозга);

-     снижение высокого внутриглазного давления при неэффективности других лекарственных средств;

-     форсирование диуреза при отравлении токсичными веществами.

-     диагностика: измерение скорости клубочковой фильтрации.

Способ применения и режим дозирования

Маннит-Белмед следует вводить только путем внутривенной инфузии.

Рекомендуемые дозы для применения лекарственного средства:

Общая доза и скорость введения зависят от показаний и клинического состояния пациента. Обычная доза для взрослых составляет от 50 г до 200 г в 24-часовой период, но в большинстве случаев адекватный ответ будет достигнут в дозе около 100 г / 24 часа (в расчете на маннит). Скорость введения обычно составляет от 30 до 50 мл/час. Суточная доза должна быть скорректирована в зависимости от клинической ситуации и побочных эффектов. Максимальная доза – 140-180 г в течение 24 часов (в расчете на маннит).

Пациентам с олигурией следует предварительно ввести внутривенно капельно пробную дозу 0,2 г/кг массы тела (в расчете на маннит) в течение периода от 3 до 5 минут. Если после этого в течение 2-3 часов не будет отмечено повышение скорости диуреза до 30-50 мл/час, от дальнейшего введения лекарственного средства следует воздержаться.

Олигурия: у взрослых от 300 до 400 мг/кг массы тела (от 21 г до 28 г на 70 кг) в расчете на маннит. Введение дозы не должно повторяться у пациентов с сохраняющейся олигурией.

Снижение внутричерепного давления и лечение отека мозга: у взрослых в дозе от 0,25 до 2 г/кг массы тела, вводить в течение периода от 30 до 60 минут. У пациентов с низкой массой тела или ослабленных пациентов достаточна доза 0,5 г/кг. После начала инфузии целесообразно осуществлять контроль снижения давления спинномозговой жидкости с коррекцией дозы при необходимости. Должна осуществляться тщательная оценка функции сердечно-сосудистой системы и функции почек до и во время назначения Маннита-Белмед. Особое внимание должно быть обращено на водно-солевой баланс, массу тела, диурез до и после инфузии Маннита-Белмед.

Снижение внутриглазного давления: у взрослых инфузия из расчета 0,25-2 г/кг массы тела (в расчете на маннит) в течение 30-60 мин. У пациентов с низкой массой тела или ослабленных пациентов достаточна доза 0,5 г/кг.

В составе комплексной терапии при интоксикации: у взрослых 50-180 г со скоростью инфузии, поддерживающей диурез на уровне 100-500 мл/час.

Дети. При почечной недостаточности пробная доза составляет 200 мг маннитола/кг массы тела (1,3 мл/кг массы тела) в течение 3-5 минут. Лечебная доза составляет от 0,5 до         1,5 г/кг массы тела (от 3 мл до 10 мл/кг массы тела). При необходимости эта доза может быть введена повторно один или два раза. С интервалом от 4 до 8 часов.

Для снижения повышенного внутричерепного и внутриглазного давления, доза составляет от 1,5 до 2 г/кг массы тела (10-13 мл/кг м.т.), которая вводится в течение 30-60 минут.

Пожилые люди. Дозировка зависит от веса, клинического и общего состояния пациента и сопутствующей терапии. Общий диапозон доз такой же, как и для взрослых.

От 50 до 200 г маннитола в течение 24 часов (от 330 до 1320 мл в день), при максимальной дозировке 50 г маннитола (330 мл) на одно введение. При наличии признаков минимальной почечной недостаточности следует проявлять осторожность при оценке статуса пациента и подборе дозы.

Измерение скорости клубочковой фильтрации: 100 мл 20%-го раствора маннита разбавляют в 180 мл физиологического раствора или 200 мл 10%-го раствора маннита разбавляют в 80 мл физиологического раствора. Полученные 280 мл раствора вводят со скоростью 20 мл/минуту. В течение определенного периода времени собирают мочу и анализируют выведение маннита (мг/мин). Образцы крови отбирают в начале и в конце данного периода времени и определяют концентрацию маннита (мг/мл плазмы). В норме значение клиренса составляет примерно 125 мл/мин у мужчин и 116 мл/мин у женщин.

Побочное действие

Обезвоживание (сухость кожи, сухость слизистой оболочки полости рта, жажда, диспепсия, мышечная слабость, судороги, галлюцинации, снижение артериального давления), ухудшение зрения, нарушение водно-электролитного обмена (увеличение объема циркулирующей крови, гипонатриемия, редко – гипокалиемия); редко – тахикардия, боли за грудиной, тромбофлебит, кожная сыпь.

Клиническое применение осмодиуретиков сопряжено с риском развития серьезных нарушений водно-электролитного баланса. Быстрое увеличение ОЦК, особенно при болюсном введении маннитола, способно приводить к транзиторной гиперволемии, что опасно декомпенсацией сердечной недостаточности у больных с патологией сердечнососудистой системы и развитием отека легких. В дальнейшем, по мере нарастания осмотического диуреза и при неадекватном контроле водного баланса, развивается гиповолемия, вплоть до тяжелой дегидратации. Введение осмодиуретиков не рекомендуется при исходной осмоляльности плазмы крови свыше 320 mOsm/kg и гипернатриемии свыше 155 ммоль/л.

Относительными противопоказаниями к проведению осмотерапии являются застойная форма сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, кардиомиопатии, анурическая стадия хронической почечной недостаточности и ОПН. При наличии у больного с ЧМТ глубокой гиповолемии перед введением маннитола и т.п. желательно проведение инфузионной терапии с целью ее коррекции.

При использовании высоких доз маннитола (> 200 г в сутки или > 400 г за 48 часов) существует риск развития индуцированной острой почечной недостаточности. При этом вероятность ОПН возрастает, если маннитол применялся с другими диуретиками – диакарбом, петлевыми диуретиками или при параллельном введении нефротоксичных препаратов – к примеру, циклоспорина А.

Применение маннитола относительно редко сопровождается развитием реакций гиперчувствительности, по типу анафилактоидного шока. Наиболее вероятно это связано с высвобождением гистамина из депо, провоцируемым маннитолом.

Противопоказания

Применение Маннита-Белмед противопоказано при органических поражениях почек с нарушением фильтрации, тяжелых формах дегидратации, внутричерепном кровотечении (за исключением трепанации черепа), застое в малом круге кровообращения, отеке легких, сердечно-сосудистой недостаточности, гиперчувствительности к любому из компонентов препарата, при гиповолемии, гипохлоремии, гипернатриемии, гиперкалиемии, анурической стадии хронической почечной недостаточности и острой почечной недостаточности, при нарушении гематоэнцефалического барьера.

C осторожностью. Беременность, период лактации (применяют только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превосходит возможный риск для плода или младенца); пожилой возраст.

Передозировка

Симптомы: тошнота, рвота, слабость, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, водно-электролитные нарушения, отек легких, недостаточность левого желудочка, угнетение дыхания, печеночная кома (у пациентов с циррозом печени).

Лечение: отмена препарата, промывание желудка, коррекция водно-электролитного баланса, гемодиализ, ультрафильтрация. Специфического антидота нет.

Меры предосторожности

Только для внутривенного введения. Не следует вводить Маннит-Белмед внутримышечно или подкожно.

Не добавлять Маннит-Белмед к цельной крови для переливания.

Маннитол может повысить мозговое кровообращение и усугубить внутричерепную гипертензию, что следует иметь в виду у детей, перенесших травму (в течение первых 24-48 ч). Маннит может увеличить мозговой кровоток и риск послеоперационных кровотечений у нейрохирургических пациентов.

При недостаточности левого желудочка (в связи с риском развития отека легких) нужно сочетать маннитол с быстродействующими «петлевыми» диуретиками. Необходим контроль артериального давления, диуреза, концентрации, электролитов в сыворотке крови (ионов калия и натрия).

Чрезмерная потеря воды и электролитов может привести к серьезному дисбалансу. Следует иметь в виду, что первоначально при введении раствора маннитола увеличивается объем внеклеточной жидкости и развивается гипонатриемия.

В случае появления при введении головной боли, рвоты, головокружения, нарушения зрения следует прекратить введение и исключить развитие такого осложнения, как субдуральное и субарахноидальное кровотечение.

Возможно применение при сердечной недостаточности (только в комбинации с «петлевыми» диуретиками) и при гипертоническом кризе с энцефалопатией. Повторное введение препарата должно проводиться под контролем показателей водно-электролитного баланса крови.

Введение маннитола при анурии, вызванной органическими заболеваниями почек, может привести к развитию отека легких.

Больным с олигурией или с подозрением на почечную недостаточность необходимо введение тест-дозы (примерно 200 мг/кг массы тела) в течение 5 минут (см. «Способ применения и дозы»). В случае отсутствия адекватного ответа возможно повторное введение тест-дозы, если же эффект не достигнут и при повторном введении, лечение маннитолом должно быть прекращено.

Маннитол должен применяться с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек. Использование и терапия маннитолом может быть продолжена только при достижении адекватного диуреза.

Пациенты с хроническими заболеваниями почек или те, кто получает потенциально нефротоксичные лекарственные средства, имеют повышенный риск развития почечной недостаточности после введения маннитола, поэтому необходим тщательный контроль и своевременная терапия при появлении признаков ухудшения функции почек.

Во время инфузии необходимо следить за функцией почек, а также контролировать диурез во избежание аккумулирования маннитола. Накопление маннитола может усугубить существующую или скрытую сердечную недостаточность. Не следует назначать маннитол больным с гиповолемическим шоком до восполнения объема жидкости и коррекции электролитного баланса (плазмозамещающие растворы, гемотрансфузия).

Если у пациента имеется увеличение осмолярности сыворотки во время лечения, может снизиться диуретический эффект маннитола и не достигнуто снижение внутричерепного и внутриглазного давления.

Эффект отдачи: внутричерепное давление (ВЧД) после первоначального снижения на фоне маннитола может даже увеличиваться выше исходного уровня (так называемый эффект отдачи), это связывают с накоплением маннитола в веществе головного мозга. Следовательно, длительного использования препарата следует избегать, поскольку маннитол может повреждать гематоэнцефалический барьер, накапливаться во внеклеточном пространстве, что в свою очередь может увеличивать осмолярность головного мозга, за счет этого усугубляя рост ВЧД и отек головного мозга.

При использовании маннитола необходимо тщательно контролировать осмолярность плазмы крови. Повышение осмолярности плазмы крови способствует также развитию почечной недостаточности.

Следует тщательно оценить сердечно-сосудистый статус пациента перед введением маннитола, так как внезапное увеличение внеклеточной жидкости может привести к застойной сердечной недостаточности.

Хранение маннитола при более низких (чем рекомендовано) температурах может вызвать образование кристаллов. Не использовать при наличии кристаллов. В случае кристаллизации бутылку нагревают до 50 °С-70 °С до растворения осадка. Используют после охлаждения до температуры тела, если кристаллы не выпадут вновь.

Лекарственное средство считается пригодным для использования при наличии этикетки, сохранении герметичности упаковки и отсутствии трещин на флаконе.

Применение во время беременности и в период лактации. Нет соответствующих опубликованных исследований на животных, касающихся влияния маннитола на течение беременности, эмбриогенеза и фетогенеза, на течение родов и послеродового периода.

Маннитол не должен использоваться во время беременности, кроме случаев крайней необходимости.

Нет информации об экскреции маннитола в грудное молоко. Маннитол может использоваться в период лактации только в случае крайней необходимости.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Возможно усиление токсического действия сердечных гликозидов (на фоне гипокалиемии). Потенцирует мочегонный эффект салуретиков, ингибиторов карбоангидразы и других диуретических средств. При сочетании с неомицином повышается риск развития ото- и нефротоксических реакций.

Эффект ингибирования. Маннитол влияет на препараты, которые в значительной степени реабсорбируются почками за счет ускорения их выведения и сокращения времени их экспозиции.

Маннитол увеличивает выведение с мочой лития и, следовательно, сопутствующее использование маннитола может снижать эффективность лития.

Пациентов, получающих сопутствующую терапию циклоспорином, следует тщательно контролировать на наличие признаков нефротоксичности.

Другие потенциальные взаимодействия маннитола:

-     потенцирование ототоксических эффектов аминогликозидов;

-     потенцирование эффектов тубокурарина и деполяризующих препаратов, блокирующих нервную передачу;

-     маннитол может снизить эффекты пероральных антикоагулянтов за счет повышения концентрации факторов свертывания крови в результате дегидратации;

-     при наличии гипокалиемии применение маннитола повышает риск токсичности дигоксина.

Условия хранения

При температуре от 15 ⁰С до 25 ⁰С. Не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

3 года.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Упаковка

В бутылках по 400 мл. Каждую бутылку вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона. Упаковка для стационаров: по 24 бутылки вместе с соответствующим количеством инструкций по применению в ящики из гофрированного картона.

Отпуск из аптек

Для стационаров.