Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Кларитромицин - полусинтетический антибиотик группы макролидов. Антибактериальное действие кларитромицина определяется его связыванием с 5OS- рибосомальной субъединицей чувствительных бактерий и угнетением биосинтеза белка. Препарат обнаруживает высокую эффективность in vitro против широкого спектра аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая госпитальные штаммы. Минимальные ингибирующие концентрации (МИК) кларитромицина обычно в два раза ниже, чем МИК эритромицина.

Кларитромицин in vitro высокоэффективен против Legionella pneumophila и Mycoplasma pneumonie. Действует бактерицидно против Н. Pylori, активность кларитромицина при нейтральном рН выше, чем при кислом рН. In vitro и in vivo данные свидетельствуют о высокой эффективности кларитромицина против клинически значимых штаммов микобактерий. Исследования in vitro показали, что штаммы Enterobacteriaceae и Pseudomonas, как и грамотрицательные бактерии, не продуцирующие лактозу, нечувствительны к кларитромицину.

Микробиология

Кларитромицин активен in vitro и в клинической практике в отношении большинства штаммов следующих микроорганизмов.

Аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes.

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila.

Другие микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR).

Микобактерий: Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium complex (MAC), которые включают Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulars.

Бета-лактамазы микроорганизмов не влияют на эффективность кларитромицина. Большинство метициллин- и оксациллинрезистентых штаммов стафилококков не чувствительны к кларитромицину.

Helicobacter: H. Pylori.

Кларитромицин активен in vitro в отношении большинства штаммов таких микроорганизмов, однако клиническая эффективность и безопасность его применения не установлены.

Аэробные грамположительные микроорганизмы: Streptococcus agalactiae, Streptococci (группы C,F,G), Viridans group streptococci.

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida.

Другие микроорганизмы: Chlamydia trachomatis.

Анаэробные грамположительные микроорганизмы: Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes.

Анаэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bacteriodes melaninogenicus.

Спирохеты: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum.

Кампилобактерии: Campylobacter jejuni.

Кларитромицин оказывает бактерицидное действие против нескольких штаммов бактерий: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, H. pylori и Campylobacter spp.

Основным метаболитом кларитромицина в организме человека является микробиологически активный 14-гидроксикларитромицин (14-ОН-кларитромицин). Для большинства микроорганизмов микробиологическая активность метаболита равна или в 1-2 раза слабее, чем у материнской субстанции, за исключением Н. influenzae, в отношении которого эффективность метаболита в 2 раза выше. В условиях in vitro и in vivo материнская субстанция и ее основной метаболит обнаруживают либо аддитивный, либо синергический эффект против Н. influenzae, в зависимости от штамма микроорганизма.

Фармакокинетика

Кларитромицин быстро и хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта после перорального применения препарата в форме таблеток. Микробиологически активный метаболит 14-гидроксикларитромицин образуется путем метаболизма первого прохождения. Кларитромицин можно применять независимо от приема пищи, поскольку пища не влияет на биодоступность таблеток кларитромицина. Пища незначительно задерживает начало абсорбции кларитромицина и образование 14-гидроксиметаболита. Фармакокинетика кларитромицина является нелинейной; однако равновесная концентрация достигается в пределах 2 дней применения препарата. При применении 250мг два раза в день 15-20% неизмененного препарата выводится с мочой. При дозе 500мг два раза в день выведение препарата с мочой составляет большую величину (приблизительно 36%). 14-гидроксикларитромицин является основным метаболитом, который выводится с мочой в количестве 10-15% от введенной дозы. Большая часть остатка дозы выводится с фекалиями, преимущественно с желчью. 5-10% исходного соединения обнаруживается в фекалиях.

При применении 500мг кларитромицина три раза в день концентрации кларитромицина в плазме крови повышаются в сравнении с дозой 500мг два раза в день.

Концентрации кларитромицина в тканях в несколько раз превышают концентрацию препарата в крови. Повышенные концентрации были обнаружены как в тонзиллярной, так и в легочной тканях. Кларитромицин при терапевтических дозах на 80% связывается с белками плазмы крови.

Кларитромицин проникает в слизистую оболочку желудка. Содержание кларитромицина в слизистой оболочке и ткани желудка выше при применении кларитромицина вместе с омепразолом, чем при монотерапии кларитромицином.

Показания к применению

Кларилид показан для лечения инфекционных заболеваний легкой и умеренной степени тяжести, вызванных чувствительными к кларитромицину штаммами микроорганизмов при состояниях, описанных ниже:

Взрослые

Фарингит/тонзиллит, вызванный Streptococcus pyogenes (Обычно препаратом выбора при профилактике и лечении стрептококковой инфекции и при профилактике ревматизма является пенициллин, применяемый перорально или в виде внутримышечных инъекций. Кларитромицин эффективен, главным образом, при уничтожении S. pyogenes в носоглотке, однако, данные об эффективности кларитромицина при последующей профилактике ревматизма отсутствуют).

Острый верхнечелюстной синусит, вызванный Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae.

Острое бактериальное обострение хронического бронхита, вызванное Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae. Внебольничная пневмония, вызванная Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae или Chlamydia pneumoniae (TWAR).

Неосложненные инфекции кожи и кожных структур, вызванные Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes (при абсцессе обычно необходимо хирургическое дренирование).

Диссеминированные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium или Mycobacterium intracellulare.

Кларилид таблетки в сочетании с капсулами замедленного действия лансопразола или омепразола показаны как тройная терапия для эрадикации Н. pylori при лечении пациентов с инфекционными заболеваниями, вызванными Н. pylori и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (активная фаза или продолжительность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки пять лет).

Кларилид таблетки в сочетании с капсулами омепразола или таблетками ранитидина висмута цитрата также показаны для лечения пациентов с активной фазой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, вызванной Н. pylori. Однако, при использовании терапевтической схемы, включающей кларитромицин в качестве единственного антибактериального агента, часто наблюдаются случаи развития устойчивости к кларитромицину среди пациентов. Кларитромицин-содержащие терапевтические схемы не следует применять, для лечения пациентов с резистентностью к кларитромицину или подозрением на резистентность, поскольку данные состояния снижают эффективность терапии.

При неэффективности терапии следует протестировать пациента на чувствительность к кларитромицину. При установлении резистентности к кларитромицину не рекомендуется проведение терапии с кларитромицином.

Дети старше 12 лет

Фарингит/тонзиллит, вызванный Streptococcus pyogenes. Внебольничная пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae или Chlamydia pneumoniae (TWAR).

Острый верхнечелюстной синусит, вызванный Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae.

Острый средний отит, вызванный Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae.

Неосложненные инфекции кожи и кожных структур, вызванные Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes (при абсцессе обычно необходимо хирургическое дренирование).

Диссеминированные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium или Mycobacterium intracellulare.

Применение в профилактических целях

Кларилид таблетки показаны для профилактики заболеваний, вызываемых Mycobacterium avium complex (MAC) у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией.

Для снижения вероятности развития лекарственной резистентности бактерий, поддержания эффективности кларитромицина и других антибактериальных препаратов, Кларилид необходимо использовать только для лечения или профилактики инфекций, вызванных чувствительными к кларитромицину бактериями.

Способы применения и режим дозирования

Препарат можно применять независимо от приема пищи, поскольку пища не влияет на биодоступность кларитромицина.

Применение у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью

При печеночной недостаточности, если сохраняется нормальная функция почек, кларитромицин можно применять без корректировки дозы. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (CL_CR<30 мл/мин) дозу кларитромицина необходимо снизить на 50%. При приеме пациентами с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью кларитромицина совместно с атазанавиром или ритонавиром дозу кларитромицина необходимо снизить на 50% или 75% (пациентам с CL_CRот 30 до 60 мл/мин или <30 мл/мин, соответственно).

Рекомендуемая дозировка для взрослых
Инфекционное заболевание	Доза  (каждые 12 часов)	Продолжительность (дней)
Фарингит/тонзиллит, вызванный S. pyogenes	250мг	10
Острый верхнечелюстной синусит, вызванный Н. influenza, M. Catarrhalis, S. pneuminiae	500мг	14
Острое обострение хронического бронхита, вызванное
Н. influenzae	500мг	7-14
Н. parainfluenzae	500мг	7
M. catarrhalis	250мг	7-14
S. pneumoniae	250мг	7-14
Внебольничная пневмония, вызванная
Н. influenzae	250мг	7
Н. parainfluenzae	-	-
М. catarrhalis	-	-
S. pneumoniae	250мг	7-14
С. pneumoniae	250мг	7-14
M. pneumoniae	250мг	7-14
Неосложненные инфекции кожи и кожных структур, вызванные S. aureus, S. pyogenes	250мг	7-14

Эрадикация Н. pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки

Тройная терапия: Кларилид/лансопразол/амоксициллин

Рекомендуемая доза для взрослых составляет 500мг Кларилида два раза в сутки, 30мг лансопразола два раза в сутки и 1000мг амоксициллина два раза в сутки. Продолжительность лечения от 10 до 14 дней.

Тройная терапия: Кларилид/омепразол/амоксщиллин

Рекомендуемая доза для взрослых составляет 500мг Кларилида два раза в сутки, 20мг омепразола два раза в сутки и 1000мг амоксициллина два раза в сутки. Продолжительность лечения составляет 10 дней. У пациентов с активной язвенной болезнью перед началом тройной терапии рекомендован прием 20мг омепразола один раз в сутки не протяжении 18 дней для заживления язвы и облегчения симптомов.

Двойная терапия: Кларилид/омепразол

Рекомендуемая доза для взрослых составляет 500мг Кларилида три раза в сутки и 40мг омепразола один раз в сутки. Продолжительность терапии - 14 дней. Рекомендован дополнительный прием омепразола в течение 14 дней в дозировке 20 мг в сутки для заживления язвы и облегчения симптомов заболевания.

Двойная терапия: Кларилид /ранитидина висмута цитрат

Рекомендуемая доза для взрослых составляет 500мг Кларилида 2-3 раза в день и 400мг ранитидина висмута цитрата два раза в сутки. Продолжительность терапии - 14 дней. Рекомендован дополнительный прием ранитидина висмута цитрата в течение 14 дней в дозировке 400мг два раза в сутки для заживления язвы и облегчения симптомов заболевания. У пациентов с клиренсом креатинина < 25 мл/мин проведение комбинированной терапии Кларилид/ранитидина висмута цитрат не рекомендовано.

Применение у детей: Противопоказан детям в возрасте до 12 лет.

Применение у пациентов с микобактериалъной инфекцией

Профилактика МАК инфекций

Для профилактики заболеваний, вызываемых Mycobacterium avium complex (MAC), рекомендуемая доза Кларилида для взрослых составляет 500 мг два раза в день. Эффективность и безопасность использования Кларилида для профилактики МАК инфекций у детей не изучалась.

Лечение МАК инфекций

Кларитромицин применяют в качестве основного лекарственного средства при терапии заболеваний, вызываемых Mycobacterium avium complex. Кларитромицин следует применять в комплексе с другими антимикобактериальными препаратами. Рекомендуемая доза кларитромицина для взрослых при лечении микобактериальных инфекций составляет 500 мг два раза в день. Данные об эффективности и безопасности использования Кларилида при лечении МАК инфекций у детей отсутствуют.

Лечение МАК инфекций у больных СПИДом продолжается столько, сколько длится клиническая и микробиологическая эффективность препарата.

Продолжительность лечения других нетуберкулезных микобактериальных инфекций определяется врачом в индивидуальном порядке.

Применение у лиц пожилого возраста: как для взрослых.

Побочное действие

Кларитромицин обычно хорошо переносится.

Самыми частыми и общими побочными реакциями при лечении кларитромицином взрослых и детей являются боль в животе, диарея, тошнота, рвота и искажение вкуса. Эти побочные реакции, обычно, незначительно выраженные и согласовываются с известным профилем безопасности макролидных антибиотиков. Во время клинических исследований не было выявлено существенных различий в частоте этих побочных реакций между группами пациентов, у которых имелись или отсутствовали микобактериальные инфекции.

Ниже представлены побочные реакции, возникшие во время клинических исследований и при постмаркетинговом применении различных лекарственных форм и дозировок кларитромицина, в том числе немедленного высвобождения. Побочные реакции, по крайней мере, вероятно, связанные с кларитромицином, распределены по системам органов и по частоте возникновения: более 10% - очень частые, 1-10% - частые, 0,1-1% - нечастые, и с неизвестной частотой* (побочные реакции, выявленные при постмаркетинговом наблюдении; частоту определить невозможно из имеющихся данных). В пределах каждой группы побочные реакции представлены в порядке убывания тяжести проявлений, если тяжесть удалось оценить.

Инфекции и инвазии: нечастые - целлюлит, кандидоз ротовой полости, гастроэнтерит, инфекция³, вагинальная инфекция; с неизвестной частотой - псевдомембранозный колит, рожистое воспаление, эритразма.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: нечастые - лейкопения, нейтро-пения⁴, тромбоцитемия³, эозинофилия⁴; с неизвестной частотой - агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Нарушения со стороны иммунной системы: нечастые - анафилактоидные реакции¹, гиперчувствительность; с неизвестной частотой - анафилактические реакции. Нарушения со стороны метаболизма и питания: нечастые - анорексия, снижение аппетита; с неизвестной частотой - гипогликемия.

Нарушения со стороны психики: частые - бессонница; нечастые - тревожность, нервозность³, вскрикивание³; с неизвестной частотой - психозы, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, кошмарные сновидения.

Нарушения со стороны центральной нервной системы: частые - дизгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), головная боль, искажение вкуса; нечастые - потеря сознания¹, дискинезия¹, головокружение, сонливость, тремор; с неизвестной частотой - судороги, агевзия (потеря вкусовой чувствительности), паросмия, аносмия.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечастые - головокружение, ухудшение слуха, звон в ушах; с неизвестной частотой - потеря слуха.

Кардиальные нарушения: нечастые - остановка сердца¹, фибрилляция предсердий¹, удлинение интервала QT, экстрасистолы¹, ощущение сердцебиения; с неизвестной частотой -  пируэтная желудочковая тахикардия (torsades de роintes), желудочковая тахикардия.

Сосудистые нарушения: частые - вазодилатация¹; с неизвестной частотой - кровоизлияние. Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечастые - астма¹, носовое кровотечение², эмболия сосудов легких¹.

Нарушения со стороны пищеварительной системы: частые - диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боль в животе; нечастые - эзофагит¹, гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь², гастрит, прокталгия², стоматит, глоссит, вздутие живота⁴, запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм; с неизвестной частотой - острый панкреатит, изменение цвета языка, изменение цвета зубов.

Нарушения гепатобилиарной системы: частые - отклонение от нормы функциональных тестов печени; нечастые - холестаз⁴, гепатит⁴, повышение уровня АЛТ, ACT, ITT⁴; с неизвестной частотой - печеночная недостаточность, холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярная желтуха.

Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: частые - сыпь, гипергидроз; нечастые - буллезный дерматит¹, зуд, крапивница, макулопапулёзная сыпь³; с неизвестной частотой – синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная кожная реакция, которая сопровождается эозинофилией и системными проявлениями (DRESS), акне, болезнь Шенлейна-Геноха.

Нарушения со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: нечастые - мышечные спазмы³, скелетно - мышечная ригидность¹, миалгия²; с неизвестной частотой - рабдомиолиз² (в некоторых сообщениях о возникновении рабдомиолиза - кларитромицин применяли одновременно со статинами, фибратами, колхицином или алопуринолом), миопатия.

Нарушения со стороны почек и мочевыделительной системы: нечастые - повышение креатинина крови¹, повышение мочевины крови¹; с неизвестной частотой - почечная недостаточность, интерстициальный нефрит. Общие нарушения и место введения: очень частые - флебит в месте введения¹; частые - боль, воспаление в месте введения¹; нечастые - недомогание⁴, лихорадка³, астения, боль в груди⁴, озноб⁴, утомление⁴.

Лабораторные исследования: нечастые - изменение соотношения альбумин - глобулин¹, повышение уровня щелочной фосфатазы в крови⁴, повышение уровня лактатдегидрогеназы в крови⁴; с неизвестной частотой - повышение международного нормализованного соотношения, увеличение протромбинового времени, изменение цвета мочи.

* Частота не известна, так как об этих реакциях сообщалось добровольно из популяции пациентов неустановленного размера. Не всегда возможно точно установить их частоту либо причинную связь с приемом препарата. Общий опыт применения кларитромицина составляет более чем 1 миллиард пациенте - дней.

^1,2,3,4 О данных побочных реакциях сообщалось только при применении препарата в форме: 1 - порошка лиофилизированного для приготовления раствора для инфузий, 2 - таблеток пролонгированного действия, 3 - суспензии, 4 - таблеток немедленного высвобождения.

Сообщалось о парестезии, артралгии, ангионевротическом отеке.

Были очень редкие сообщения об увеите, главным образом у пациентов, одновременно принимавших рифабутин. Большинство случаев были обратимыми.

Сообщалось о развитии колхициновой токсичности (в том числе с фатальным исходом) при совместном применении кларитромицина и колхицина, особенно у пожилых пациентов, в том числе на фоне почечной недостаточности.

Пациенты с нарушением иммунной системы.

У больных СПИДом и других пациентов с нарушением иммунной системы, применявших высокие дозы кларитромицина дольше, чем рекомендуется для лечения микобактериальных инфекций, не всегда можно отличить побочные реакции, связанные с применением препарата, и симптомы основного или сопутствующих заболеваний.

У взрослых больных, которые получали кларитромицин суточной дозой 1000мг, наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, рвота, нарушение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, вздутие живота, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение содержания АЛТ и ACT. Нечасто возникали диспноэ, бессонница и сухость во рту. У 2-3% пациентов наблюдалось значительное повышение уровней АЛТ и ACT и значительное снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови. У нескольких пациентов наблюдалось повышение содержания мочевины в крови.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к макролидным антибиотикам и к другим компонентам препарата.

Одновременное применение кларитромицина и какого-либо из следующих препаратов: астемизол, цизаприд, пимозид, терфенадин (поскольку это может привести к удлинению интервала QT и развитию сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes)), эрготамин, дигидроэрготамин (поскольку это может привести к эрготоксичности), ловастатин или симвастатин (из-за риска возникновения рабдомиолиза; лечение этими лекарственными средствами необходимо прекратить во время лечения кларитромицином).

Пациенты, имевшие в анамнезе удлинение интервала QT или желудочковые сердечные аритмии, включая пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes).

Пациентам с почечной или печеночной недостаточностью, принимающим Р-гликопротеин или сильный ингибитор CYP3A4 (например, кларитромицин), совместное применение колхицина противопоказано.

Передозировка

Симптомы. Существующие сообщения указывают на то, что передозировка кларитромицина может вызвать появление симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. У одного пациента с биполярным психозом в анамнезе, который принял 8 граммов кларитромицина, развились изменения умственного состояния, параноидное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.

Лечение. Побочные реакции, сопровождающие передозировку, следует лечить с помощью промывания желудка и симптоматической терапии. Как и в случае с другими макролидами, маловероятно, чтобы гемодиализ или перитонеальный диализ существенно влияли на содержание кларитромицина в сыворотке крови.

Меры предосторожности

Длительное или повторное применение антибиотиков может вызвать избыточный рост нечувствительных бактерий и грибов. При возникновении суперинфекции следует прекратить применение кларитромицина и начать соответствующую терапию.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.

При применении кларитромицина сообщалось о нарушении функции печени, включая повышенный уровень печеночных ферментов, и о гепатоцеллюлярном и/или холестатическом гепатите с желтухой или без нее. Это нарушение функции печени может быть тяжелой степени и является обычно обратимым. В некоторых случаях сообщалось о печеночной недостаточности с летальным исходом, которая, в основном, была ассоциирована с серьезными основными заболеваниями и/или сопутствующим медикаментозным лечением. Необходимо немедленно прекратить применение кларитромицина при возникновении таких проявлений и симптомов как гепатит, анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд или боль в области живота.

О развитии диареи от легкой степени тяжести до псевдомембранозного колита с фатальным исходом, вызванного Clostridium difficile (CDAD), сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе и кларитромицина. Следует всегда помнить о возможности развития диареи, вызванной Clostridium difficile, у всех пациентов с диареей после применения антибиотиков. Кроме того, необходимо тщательно собрать анамнез, так как о развитии диареи, вызванной Clostridium difficile, сообщалось спустя 2 месяца после применения антибактериальных препаратов.

Сообщалось об усилении симптомов myasthenia gravis у пациентов, получающих кларитромицин.

Препарат выводится печенью и почками. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушением функции печени, со средней или тяжелой степенью нарушения функции почек.

Сообщалось о развитии колхициновой токсичности (в том числе с фатальным исходом) при совместном применении кларитромицина и колхицина, особенно у пожилых пациентов, в том числе на фоне почечной недостаточности.

С осторожностью следует применять одновременно кларитромицин и триазолбензодиазепины, например, триазолам, мидазолам.

Из-за риска удлинения интервала QT следует с осторожностью применять кларитромицин у пациентов с состоянием здоровья, связанным с повышенной тенденцией к развитию удлинения интервала QT и torsades de pointes.

Пневмония

Поскольку возможно существование резистентности Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тест на чувствительность при назначении кларитромицина для лечения не госпитальной пневмонии. В случае госпитальной пневмонии кларитромицин нужно применять в комбинации с другими соответствующими антибиотиками.

Инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести

Данные инфекции чаще всего вызваны микроорганизмами Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, каждый из которых может быть резистентным к макролидам. Поэтому важно проводить тест на чувствительность. В случаях, когда невозможно применить бета-лактамные антибиотики (например, аллергия), в качестве препаратов первого выбора могут применяться другие антибиотики, например, клиндамицин. В настоящее время макролиды играют роль только в лечении некоторых инфекций кожи и мягких тканей, например: инфекции, вызванные Corynebacteryum minutissimum (эритразма), acne vulgaris, рожистое воспаление; и в ситуациях, когда нельзя применять лечение - пенициллинами.

При развитии тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилаксия, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS, болезнь Шенлейна-Геноха, терапию кларитромицином следует немедленно прекратить и сразу же начать соответствующее лечение.

Кларитромицин нужно применять с осторожностью при одновременном назначении с индукторами фермента цитохрома CYP3A4.

Следует обратить внимание на возможность перекрестной резистентности между кларитромицином и другими макролидами, а также линкомицином и клиндамицином.

Применение любой антимикробной терапии, в т.ч. кларитромицина, для лечения инфекции Н. pylori может привести к развитию микробной резистентности. У небольшого количества пациентов может развиться резистентность микроорганизмов Н. pylori к кларитромицину.

Пероральные гипогликемические средства / Инсулин

Комбинированное применение кларитромицина и пероральных гипогликемических средств и/или инсулина может вызывать выраженную гипогликемию. При одновременном применении с гипогликемическими средствами, такими как натеглинид, пиоглитазон, репаглинид и розиглитазон кларитромицин может ингибировать энзим CYP3A, что может вызвать гипогликемию. Рекомендован тщательный мониторинг уровня глюкозы.

Пероральные антикоагулянты

При совместном применении кларитромицина с варфарином существует риск возникновения серьезного кровотечения, значительного повышения показателя MHO (международное нормализированное отношение) и протромбинового времени. До тех пор пока пациенты принимают одновременно кларитромицин и пероральные антикоагулянты, необходимо часто контролировать показатель MHO и протромбиновое время.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы

Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано.

Как и другие макролиды, кларитромицин приводил к повышению концентрации ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Редко сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при совместном применении этих лекарственных средств. Необходимо наблюдение за пациентами на предмет наличия признаков и симптомов миопатии.

Редко сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при совместном применении кларитромицина с аторвастатином или розувастатином. В случае одновременного применения дозу аторвастатина или розувастатина необходимо максимально снизить. Должно быть принято соответствующее решение относительно корректировки дозы статина или применения статина, который не зависит от метаболизма CYP3A (например, флувастатин или правастатин).

Применение в период беременности или кормления грудью

Безопасность применения кларитромицина в период беременности и кормления грудью не установлена. Потому кларитромицин не следует применять в период беременности и кормления грудью, за исключением случаев, когда польза от применения будет превышать риск.

Кларитромицин выделяется в грудное молоко.

Применение у детей

Детям в возрасте до 12 лет следует применять препарат в форме суспензии, поскольку применение таблеток кларитромицина у детей данного возраста не изучалось.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами

Данные о влиянии отсутствуют. Однако перед управлением автотранспортом и другими механизмами необходимо принять во внимание возможность возникновения побочных реакций со стороны нервной системы, таких как судороги, головокружение, вертиго, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация и др.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Кларитромицин не взаимодействует с пероральными контрацептивами.

Применение следующих препаратов строго противопоказано из-за возможного развития тяжелых последствий взаимодействия

Повышение уровней цизаприда, пимозида и терфенадина в сыворотке крови наблюдалось при их совместном применении с кларитромицином, что может привести к удлинению интервала QT и появлению аритмий, в том числе желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и torsades de pointes. Подобные эффекты отмечались и при совместном применении астемизола и других макролидов.

Эрготамин/дигидроэрготамин

Одновременное применение кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина ассоциировалось с признаками острого эрготизма, что характеризовалось вазоспазмом и ишемией конечностей и других тканей, включая центральную нервную систему.

Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику кларитромицина

Лекарственные средства, являющиеся индукторами CYP3A (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя), могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтическим уровням кларитромицина и снижению его эффективности. Кроме того, может потребоваться мониторинг плазменных уровней индуктора CYP3A, которые могут быть повышены из-за ингибирования CYP3A кларитромицином. Одновременное применение рифабутина и кларитромицина приводило к повышению уровней рифабутина и снижению уровней кларитромицина в сыворотке крови с одновременным повышением риска появления увеита.

Влияние следующих лекарственных средств на концентрацию кларитромицина в крови известно или предполагается, поэтому может понадобиться изменение дозы или применение альтернативной терапии.

Эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин

Мощные индукторы ферментов цитохрома Р₄₅₀, такие как эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин могут ускорять метаболизм кларитромицина, уменьшая его концентрацию в плазме крови, но увеличивая концентрацию 14-ОН-кларитромицина - микробиологически активного метаболита. Так как микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина разная по отношению к различным бактериям, ожидаемый терапевтический эффект может быть не достигнут из-за совместного применения кларитромицина и индукторов ферментов цитохрома Р₄₅₀.

Этравирин

Действие кларитромицина ослаблялось этравирином; однако, концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина повышались. Поскольку 14-ОН-кларитромицин имеет пониженную активность против Mycobacterium avium complex (MAC), общая активность против этого патогена может быть изменена. Поэтому для лечения MAC следует рассмотреть применение альтернативных кларитромицину лекарственных средств.

Флуконазол

Равновесные концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина значительно не изменялись при совместном применении с флуконазолом. Изменение дозы кларитромицина не требуется.

Ритонавир

Применение ритонавира и кларитромицина приводило к значительному угнетению метаболизма кларитромицина. С_max. кларитромицина повышалось на 31%, C_min - на 182% и AUC - на 77%. Отмечалось полное угнетение образования 14-ОН-кларитромицина. Из-за большого терапевтического окна уменьшение дозы кларитромицина у пациентов с нормальной функцией почек не требуется. У пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы: при CL_cr 30-60 мл/мин дозу кларитромицина необходимо снизить на 50%, при CL_cr<30 мл/мин - на 75%. Дозы кларитромицина, превышающие 1 г/день, не следует применять вместе с ритонавиром.

Такие же корректировки дозы следует проводить у пациентов с нарушением функции почек при применении ритонавира в качестве фармакокинетического усилителя вместе с другими ингибиторами ВИЧ-протеазы, включая атазанавир и саквинавир.

Влияние кларитромицина на фармакокинетику других лекарственных средств

Антиаритмические средства

Существуют постмаркетинговые сообщения о развитии пируэтной желудочковой тахикардии, возникшей при одновременном применении кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. Рекомендуется проводить ЭКГ-мониторирование для своевременного выявления удлинения интервала QT. Во время терапии кларитромицином следует следить за концентрациями этих препаратов в сыворотке крови.

CYP3A

Совместное применение кларитромицина, известного ингибитора фермента CYP3A, и препарата, в основном метаболизирующегося CYP3A, может привести к повышению концентрации последнего в плазме крови, что, в свою очередь, может усилить или продлить его терапевтический эффект и риск возникновения побочных реакций.

Следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина у пациентов, получающих терапию лекарственными средствами - субстратами CYP3A, особенно если СУРЗА-субстрат имеет узкий терапевтический диапазон (например, карбамазепин) и/или экстенсивно метаболизируется этим энзимом.

Может понадобиться изменение дозы, и, по возможности, тщательный мониторинг сывороточных концентраций лекарственного средства, метаболизирующегося CYP3A у пациентов, которые одновременно применяют кларитромицин.

Известно (или предполагается), что следующие лекарственные препараты или группы препаратов метаболизируются одним и тем же CYP3A изоферментом: альпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды рожков, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты (например, варфарин), пимозид, хинидин, рифабутин, силденафил, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин. Подобный механизм взаимодействия отмечен при применении фенитоина, теофиллина и вальпроата, которые метаболизируются другим изоферментом системы цитохрома Р_450.

Омепразол

Применение кларитромицина в комбинации с омепразолом у взрослых здоровых добровольцев приводило к повышению равновесных концентраций омепразола. При применении только омепразола среднее значение рН желудочного сока при измерении в течение 24 ч составило 5,2, при совместном применении омепразола с кларитромицином - 5,7.

Силденафил, тадалафил и варденафил

Существует вероятность увеличения плазменных концентраций ингибиторов фосфодиэстеразы (сильденафила, тадалафила и варденафила) при их совместном применении с кларитромицином, что может потребовать уменьшения дозы ингибиторов фосфодиэстеразы.

Теофиллин, карбамазепин

Результаты клинических исследований показали, что существует незначительное, но статистически значимое увеличение концентрации теофиллина или карбамазепина в плазме крови при их одновременном применении с кларитромицином.

Толтеродин

Снижение дозы толтеродина может потребоваться при его применении с кларитромицином.

Триазолбензодиазепины (например, альпразолам, мидазолам, триазолам)

Следует избегать комбинированного применения перорального мидазолама и кларитромицина. При внутривенном применении мидазолама с кларитромицином следует проводить тщательный мониторинг пациента для своевременной коррекции дозы.

Следует соблюдать те же меры предосторожности при применении других бензодиазепинов, которые метаболизируются CYP3A, включая триазолам и альпразолам. Для бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с кларитромицином маловероятно.

Имеются постмаркетинговые сообщения о лекарственном взаимодействии и развитии побочных явлений со стороны центральной нервной системы (такие как сонливость и спутанность сознания) при совместном применении кларитромицина и триазолама.

Следует наблюдать за пациентом, учитывая возможность увеличения фармакологических эффектов со стороны ЦНС.

Другие виды взаимодействий

Колхицин

Колхицин является субстратом CYP3A и Р-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды способны угнетать CYP3A и Pgp. При одновременном применении кларитромицина и колхицина угнетение Pgp и/или CYP3A кларитромицином может привести к повышению экспозиции колхицина. Необходимо наблюдать за состоянием пациентов на предмет выявления клинических симптомов токсичности колхицина.

Дигоксин

При постмаркетинговом наблюдении сообщалось о повышении концентрации дигоксина в сыворотке крови пациентов, получающих кларитромицин совместно с дигоксином. У некоторых пациентов развились признаки дигиталисной токсичности, в том числе потенциально фатальные аритмии. Следует тщательно контролировать концентрации дигоксина в сыворотке крови пациентов при его применении с кларитромицином.

Зидовудин

Одновременное применение таблеток кларитромицина немедленного высвобождения и зидовудина у ВИЧ-инфицированных пациентов может вызвать снижение равновесных концентраций зидовудина в сыворотке крови. Этого в существенной степени можно избежать путем соблюдения интервала между приемами кларитромицина и зидовудина. О таком взаимодействии при применении суспензии кларитромицина и зидовудина или дидеоксииозина у детей не сообщалось.

Фенитоин и вальпроат

Были спонтанные или опубликованные сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP3A, включая кларитромицин, с лекарственными средствами, которые не считаются метаболизируемыми CYP3A (например, фенитоин и вальпроат). Рекомендуется определение уровней этих лекарственных средств в сыворотке крови при одновременном назначении их с кларитромицином. Сообщалось о повышении их уровней в сыворотке крови.

Возможно также двунаправленное лекарственное взаимодействие между кларитромицином и атазановиром, интраконазолом, саквинавиром.

Верапамил

Сообщалось о развитии артериальной гипотензии, брадиаритмии и лактоацидоза при совместном применении кларитромицина и верапамила.

Условия хранения

В защищенном от влаги и света месте при температуре не выше 25°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года.

Препарат не должен применяться по истечении срока годности.

Условия отпуска

Отпускается только по рецепту врача.

Упаковка

По 7, 10, 14, и 20 таблеток, покрытых оболочкой, во флакон.

Каждый флакон вместе с инструкцией по медицинскому применению помещают в пачку из картона.